社區醫養結合影響老年人養老獲得感的理論依據及驗證方法

曲夏夏

(山東財經大學 公共管理學院，山東 濟南 250014)

為促進醫療衛生和養老服務的融合，2016年6月，民政部公布了第一批國家級醫養結合50個試點市(區)，同年9月，國家衛計委、民政部公布了第二批國家級醫養結合40個試點市(區)。2018年2月，全國醫養結合示范省創建工作正式啟動，全國醫養結合工作深入推進。2019年10月，《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》指出，醫養結合的政策體系不斷完善、服務能力不斷提升，人民群眾獲得感不斷增強。那么，醫養結合促進老年人獲得感、幸福感、安全感的具體機制是什么？將問題聚焦在社區，以老年人養老獲得感提升為目標促進醫養結合深入推進，推動資源整合與服務提升，具有重要價值。

分析社區醫養結合影響老年人養老獲得感的內在機制，拓展居住常態模型的解釋范疇，推動居住常態理論發展，有利于促進社區醫養結合長效機制的形成，是養老服務研究的新視角。對社區醫養結合內涵的科學界定，豐富本土化的社區養老相關理論。構建老年人養老獲得感理論指標體系，開拓老年人養老獲得感綜合評價的理論框架和測量方法。設計實證方法測評老年人養老獲得感，為下一步實證測量奠定基礎，而實證測量能夠明確老年人養老獲得感所處水平，揭示當前養老服務發展不均衡、不充分的狀況和程度，為補齊短板提供客觀依據。

一、現實需求與政策回應

當前，我國人口老齡化程度不斷加深，家庭結構小型化、家庭養老功能弱化的趨勢更加明顯，擺脫對家庭力量的完全依賴、家庭外部與社區結合的養老服務需求變得更加迫切；而機構養老在滿足老年人心理需求、保證養老質量和效益等方面存在明顯不足，社區養老功能更加凸顯。同時，健康需求是老年期的首要需求，老年人對高質量健康服務的需求面臨“轉型升級”，除疾病治療以外的老年健康維護和健康促進需求將呈現爆發性增長，老年健康消費能力也持續提升。但是，我國的醫養結合仍處于從頂層設計到實踐探索轉換的階段，還不能滿足現實的迫切需求，尚待進一步優化完善。

2013年國務院印發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》指出，要提高社區服務能力，在養老服務中充分融入健康理念，加快發展社區健康養老服務；2017年《“十三五”健康老齡化規劃》進一步指出，老年人的健康服務需求已成為“十三五”期間迫切需要解決的重要問題，要發揮城鄉社區基礎性作用，統籌健康服務和養老服務，提高社區健康養老服務供給能力。習近平在主持中共中央政治局老齡化形勢和對策學習時強調，我國養老服務體制機制仍存在明顯不足，同廣大老年人過上幸福晚年生活的期盼差距較大。十九大報告將獲得感、幸福感、安全感作為相互關聯并代表民生質量的整體正式提出，為養老保障事業發展確立了目標。社區醫養結合將社區服務、健康服務和養老服務有機融合，將醫療服務和健康保障服務進一步向社區延伸，順應了“健康中國戰略”“十三五健康老齡化規劃”，回應了老年人最為迫切的健康養老需求，也是提升老年人養老獲得感的有效策略。

二、研究現狀

本節將從養老獲得感實證研究、社區醫養結合養老服務、社區養老服務供給和體制機制建設三個方面的國內外研究現狀和趨勢進行梳理和評價，試圖理順研究脈絡，為本研究找到科學的定位和方向。

1.養老獲得感評價及其影響因素研究

獲得感是一個本土性很強的“中國概念”，在國外尚不存在直接的概念與之對應。從功利主義倫理學、福利經濟學到當代社會學和心理學，西方社會常用幸福感來衡量民眾得益于國家和社會的發展進步從而在物質條件、生活質量及福利狀況等方面的改善。自20世紀50年代中后期開始，幸福感研究開始與社會指標運動相結合，用于衡量社會發展的狀況和程度。1957年美國精神健康和幸福感抽樣調查，以及Neugarten等人編制的“生活滿意感量表(LSI)”都是早期研究的代表。20世紀60年代中期和20世紀70年代，“自我標定梯形量表(SAS)”盛極一時。總體來看，20世紀80年代以前的幸福感測量是有一定缺憾的，大多數研究或者采用單項目自陳量表，或者通過統計手段從具體幸福感領域中推算總體幸福感。因此，1985年Diener的總體生活滿意感量表(SWLS)開始采用多項目評價以改進單項目(Single-item)自陳量表的缺陷，標志著作為社會發展程度衡量指標的幸福感評價步入當代研究的新階段，為獲得感評價研究提供了重要基礎和借鑒。

相應地，我國在2015年提出本土化的概念“獲得感”，成為評價改革成效的重要標準(1)鄭風田、陳思宇：《獲得感是社會發展最優衡量標準——兼評其與幸福感、包容性發展的區別與聯系》，《人民論壇·學術前沿》2017年第1期。。國內學者對獲得感的研究進行了諸多視角的探討，對其內涵(2)唐鈞：《在參與與共享中讓人民有更多獲得感》，《人民論壇·學術前沿》2017年第1期。、維度與實現路徑(3)丁元竹：《讓居民擁有獲得感必須打通最后一公里——新時期社區治理創新的實踐路徑》，《國家治理》2016年第1期。進行了深入研究。如將獲得感理解為感受國家發展帶來的物質生活水平的提高，包括收入、福利的增加和就業、居住、出行等情況的改善，以及精神文化生活的不斷滿足(4)鄭功成：《獲得感幸福感安全感如何增強》，《人民日報》2017年11月9日。。但是，獲得感實證研究相對比較稀缺。代表性研究如《中國公眾的獲得感、幸福感、安全感問卷》，對“獲得感、幸福感、安全感”的現狀及影響因素進行研究，發現制度的優劣能夠影響公眾的獲得，其中社會保障制度的完善程度對公眾幸福感的貢獻率為32.52%，構建和完善社會保障制度體系、注重公眾獲得的制度建設對獲得感的提升具有重要意義(5)石晶：《當前公眾獲得感幸福感安全感狀況及影響因素調查報告》，《國家治理》2017年第11期。。也有研究利用CSGS數據對我國民眾的獲得感進行了時序比較，發現我國民眾獲得感呈總體上升趨勢，要實現獲得感長效增長，需通過頂層設計與基層治理補齊民生短板(6)文宏、劉志鵬：《人民獲得感的時序比較——基于中國城鄉社會治理數據的實證分析》，《社會科學》2018年第3期。。針對老年人養老獲得感的實證研究也十分稀少，且往往將養老保障視作單純的經濟保障。基于權益保障、需求滿足和公平共享三個維度的老年人養老獲得感實證研究表明，經濟獨立性、社工和鄰居數量、家庭養老觀念、社會養老服務、服務補貼等因素對養老保障安全感具有重要影響(7)王永梅、呂學靜：《老年人的養老獲得感及其影響因素研究——基于北京市六城區的抽樣調查》，《中共福建省委黨校學報》2018年第11期。。其中，社會養老服務提升老年人養老獲得感的作用已然開始顯現。

2. 社區醫養結合養老服務相關研究

與國內醫養結合概念相對應，西方一般用整合照料(Integrated Care)或全方位照料(All Inclusive Care)等概念代表醫療資源和養老資源相結合的養老服務?；仡櫳鐓^健康養老服務的發展實踐，西方社區健康養老服務大體經歷了“在社區照顧”“由社區照顧”“對社區照顧”三個階段。20世紀五六十年代，“在社區照顧”理念占主導地位，由單一主體在社區內為老年人提供健康養老服務是主要模式，英國率先提出通過社區照顧的方式來協助老年人安度晚年，并在一定程度上取代了院舍照顧(8)Shen Y; Yeatts DE, Social Support and Life Satisfaction among Older Adults in China: Family-based support versus Community-based Support. in International Journal Of Aging & Human Development, 2013, 77(3):189-209.。20世紀七八十年代，“由社區照顧”是主導模式，政府開始意識到社區的重要角色，充分整合社區資源，鼓勵家庭、鄰里、社區志愿者形成合力，共同致力于健康養老服務工作。其中，英國政府整合了醫療資源和養老資源，提供醫養結合型養老服務來克服傳統養老服務模式的缺陷和束縛。美國于1981年推出家庭醫療補助和社區服務計劃(Home and Community Based Services)，以法律的形式規范家庭和社區養老內容，被視為美國社區養老服務的標志性事件之一。2000年以來，“對社區照顧”成為新的理念，政府開始對社區照顧主體提供支持和幫助，非營利組織、志愿組織等社會力量在政府扶持下介入社區健康養老服務(9)Saevareid, H.I.; Thygesen, E.; Nygaard, H. A.; Lindstrom, T.C. Does Sense of Coherence Affect the Relationship between Self-rated Health and Health Status in A Sample of Community-dwelling Frail Elderly People? in Aging & Mental Health, 2007, 11(6): 658-667.。當前，英國、美國等西方國家普遍處于第三階段。社區養老服務的推進是一個不斷深入的過程，國內外對該問題的研究具有明顯的動態性和實效性。現代社區照顧理念、社會嵌入理論和福利多元主義理論是當前西方主流的社區養老服務理論，而我們本土化社區養老服務理論還不成熟。

我國社區醫養結合養老服務相關研究起步較晚。從2000年左右開始，我國進入老齡化社會，學界對社區醫養結合的內涵、意義、可行性、存在問題和建議等做了大量研究。實踐中，武漢市江夏區、北京市東城區和西城區、深圳、上海等地區的社區醫養結合試點工作也都取得了一定進展。健康養老需求是老年期的最主要需求之一，滿足老年人健康需求的來源主要是健康養老服務(10)林卡、呂浩然：《四種老齡化理念及其政策蘊意》，《浙江大學學報(人文社會科學版)》2016年第7期。，而社區功能的發揮制約著健康養老服務的順利實施，有必要將健康養老和社區養老相結合，發展社區醫養結合養老服務，這也已基本成為我國學界的共識(11)杜鵬、孫鵑娟、張文娟等：《中國老年人的養老需求及家庭和社會養老資源現狀》，《人口研究》2016年第11期。。然而，已有的醫養結合養老服務研究偏向于實踐經驗總結、理論設想或宏觀規劃，且往往將研究局限在養老機構內，同時將老年疾病治療作為醫養結合的主要理念。目前，老年人除疾病治療以外的健康維護和健康促進需求迅速增長，單純以疾病治療為中心的醫養結合已無法有效滿足老年人不斷增長的、多樣化的健康服務需求。因此，社區醫養結合需要充分的實證研究做支撐才能有針對性地加以優化和完善。

現有研究對養老獲得感的內涵和制約因素進行了界定與初步測評，對社區健康養老服務的必要性進行了闡釋，為本文提供了研究基礎，但尚存一定的局限性。在服務供給方面，研究主要涉及供給主體、供給機制；在體系建設方面，研究偏向于理論設想和宏觀規劃，社區養老服務體制機制構建因缺乏具體可行的方法而無法落實。如從養老獲得感提升的視角審視并完善現有養老服務體制機制的研究比較缺乏。社區醫養結合還缺乏清晰的理念和科學的設計，將健康養老簡單等同于醫養結合也較為片面。目前尚未出現針對老年人養老獲得感的實證研究設計，醫養結合影響老年人養老獲得感內在機制的理論和實證研究設計也十分缺乏。針對健康養老需求評估的研究還未廣泛開展，供需耦合的核心地位還沒得到應有彰顯。這些局限成為本文要探討、發展和突破的空間。

三、社區醫養結合影響老年人養老獲得感的理論依據

社區是社會治理的基本單元，是創新社會治理的基礎平臺，更是養老服務遞送的終端，社區在整合養老資源、優化養老服務中具有重要作用，是實現老有所養目標的重要空間載體。然而，目前醫養結合“重機構而輕社區”的模式與現實養老需求無法契合。老年人除疾病治療以外的健康維護和健康促進需求迅速增長，單純以疾病治療為中心的醫養結合已無法有效滿足老年人不斷增長的、多樣化的健康服務需求。服務供給碎片化也削弱了養老服務體系的保障功能及社會整體福利水平。這勢必制約老年人養老獲得感水平的提升?；趯Ξ斍拔覈鐓^醫養結合存在問題的分析，賦予社區醫養結合服務新內涵成為必然選擇。要順應健康老齡化和健康中國戰略，賦予社區醫養結合“以健康維護和健康促進為中心，依托社區，培育老年人健康養老意識、樹立健康養老理念、提高健康養老質量，達成老年人生理、心理、社會適應三方面機能完好并協調促進目標”的新內涵。

新公共服務理論認為，公共利益是社會運行機制的核心價值，政府的作用是確保公共利益始終居于主導地位，政府在為民眾提供公共產品和服務的過程中，增加了民眾的獲得，創造了穩定的社會環境，保障了民眾的安全，促進了民眾的幸福。公共服務供給能夠顯著地正向推動民眾對于公共服務的感知績效(12)范柏乃、金潔：《公共服務供給對公共服務感知績效的影響機理》，《管理世界》2016年第10期。。根據居住常態理論，當老年人擁有符合他們需求和預期的合適居所時，就會表現出總體良好或積極的情感體驗。當前，我國老年人對于養老方式的首要選擇仍舊集中于居家養老和社區養老這兩者中。老年人在社區就地養老表現出情感選擇上的偏好，并且，社區居家養老成為老年人主觀幸福感提升的積極因素(13)曲夏夏：《持不同養老態度的老年人主觀幸福感研究》，《山東社會科學》2017年第7期。。因此，從理論上講，基于社區的醫養結合養老服務能夠提升老年人養老獲得感。然而，社區醫養結合作為一個正在不斷完善的龐大體系，其內部的供給體系、需求體系、管理體系和支撐體系對老年人養老獲得感的提升效用并不相同。作為資源重新配置的重要手段，政府在養老服務領域的支出能夠將競爭十分激烈的私人消費轉移到幾乎人人都能共享的公共服務，降低了由攀比效應帶來的幸福損失。從這個意義上講，政府所主導的公共服務供給對于民眾的感知績效具有關鍵意義。

四、社區醫養結合影響老年人養老獲得感的實證方法設計

社區醫養結合影響老年人養老獲得感的理論機制需要用實證方法加以驗證。本文嘗試構建一個包含具體內容、具體研究方法和具體步驟的方法體系，為下一步開展實證研究奠定基礎。

運用文獻分析法、哥頓法(Gordon)構建養老獲得感理論指標體系，采用因素分析和邏輯分析相結合的方法對備選項目進行項目分析，采用主成分分析法、方差最大正交旋轉法進行探索性因素分析，再對一階因子進行高階因素分析，確定養老獲得感的結構，形成老年人養老獲得感量表。采用次序logit模型和GIS可視化探析區域差異并剖析其背后成因。采用結構方程模型路徑分析法(SEM-PA)，提取目前社區醫養結合中供給、管理和支撐方面影響老年人養老獲得感提升的主要因素。采用逐步回歸法進一步驗證這些影響因素對老年人養老獲得感的作用規律。

具體來看，首先，從當前中國經濟社會和文化背景出發，采用文獻法、哥頓法從生存保障和發展保障兩個維度，構建老年人養老獲得感評價指標體系，具體見圖1。在每個評價維度上編制若干項目，進行全國抽樣調查，采用因素分析和邏輯分析相結合的方法對備選項目進行項目分析，逐步排除與其他項目相關不顯著、能明顯減少公因子、因素負荷小或異質性特征顯著的項目；采用主成分分析法、方差最大正交旋轉法進行探索性因素分析，獲得特征根大于1的公因子，對其進行命名和解釋，再對一階因子進行高階因素分析，再次獲得特征根大于1的公因子，從而確定養老獲得感的三級結構模型，形成最終的老年人養老獲得感量表。其次，采用次序logit模型和GIS可視化探析區域等層面的差異并剖析背后成因。最后，采用結構方程模型路徑分析法和聚類分析，在影響老年人養老獲得感的眾多因素中，提取社區醫養結合供給、管理和支撐等方面影響老年人養老獲得感提升的主要因素，采用逐步回歸的方法驗證供給因素對老年人養老獲得感作用的主效應，以及其他因素對養老獲得感作用的理論機制。

圖1 養老獲得感三級指標體系

通過構建養老獲得感三級指標體系，在每個三級指標上編制若干項目，進行全國抽樣調查，對備選項目進行項目分析和探索性因素分析，提取公因子后再對一階因子進行高階因素分析，從而確定養老獲得感的結構模型，建立老年人養老獲得感量表。量表能夠幫助研究者們在區域等層面進行差異比較，找出制約老年人養老獲得感提升的復雜因素，從中提煉供給、管理和支撐體系等方面存在的問題，從而驗證社區醫養結合影響老年人養老獲得感的理論機制。通過對社區醫養結合影響老年人養老獲得感內在機理的理論分析和實證檢驗方法設計，使得探尋社區醫養結合服務供給體系、管理體系、支撐體系中制約老年人養老獲得感提升的主要因素成為可能。在此基礎上，再進行社區健康養老需求評估，改變一直以來自上而下的科層制服務供給模式的短板，實現需求的精準評估和識別。以需求為導向，針對供給體系存在的問題，構建供應鏈整合的社區健康養老供需結構耦合機制，為社區醫養結合的深入推進提供思路。

五、探尋老年人養老獲得感提升的關鍵策略

厘清社區醫養結合影響老年人養老獲得感的機制，能夠為社區醫養結合下一步的發展方向提供思路。借鑒美國的退休社區照顧制度及綜合性老年健康護理計劃、日本的看護福利制度及三層次醫養結合體系、德國的長期照護制度等經驗，在供需耦合協調理論、庇古均衡理論、林達爾均衡理論、薩繆爾森一般均衡理論等公共服務理論基礎上，建立服務需求精準識別、服務主體多元協同、服務內容全面覆蓋、服務質量全面提升、服務模式智能化、服務路徑精準化的社區醫養結合服務供需結構耦合。

基于服務鏈理論，以“精準化、精細化、專業化、標準化”為原則，以供需結構耦合為核心，針對現行體系存在的問題探尋老年人養老獲得感提升的關鍵策略。如社區養老與健康養老服務的對接融合，充分發揮社區養老的依托平臺作用、康養社會組織和機構的服務載體作用與康養專業人才的智力支持作用，整合分散在政府、社區、專業人才、居民手中的服務資源，打造共建共治共享的社區醫養結合新格局。管理體系由專業人才激勵保障、志愿者流動配置、資本合營、政策優化、監管協同等構成。其中，建立監管部門間協同機制，以聯席會議制度、數據共享制度等，實現跨部門協同監管，改善多頭監管現狀，提高監管效率。支撐體系包含推動商業保險規模和品類成熟完善，形成更加完整可靠的養老支付體系；實施制度化、常態化、規范化的老年人養老獲得感綜合評價，提升服務投放的精準化程度等具體措施，保障社區醫養結合各項機制正常運行并長期發揮預期功效。