經肺動脈干射頻導管消融多形性室性期前收縮1 例

林維謙 李進 林加鋒

心室流出道起源的室性心律失常是比較常見的特發性室性心律失常類型，其中右心室流出道（RVOT）起源最常見（約占特發性室性心律失常的60%～70%），射頻導管消融（下稱消融）安全有效，但起源于肺動脈干的室性期前收縮（PVCs）經RVOT多通道傳導，表現為RVOT 多形性PVCs 并經肺動脈干單點消融成功較少見。近期我院成功消融1 例兒童起源于肺動脈干的PVCs 經RVOT 多通道傳導，并經肺動脈干單點消融成功，現報道如下。

患兒男性，11 歲。因“反復心悸半年，加重1 個月”入院。多次心電圖及動態心電圖檢查，診斷為頻發PVCs（51 914 次/24h）。予倍他樂克片、穩心顆粒、心律平等治療好轉，但停藥后再現。體檢：血壓92/60mmHg，心界不大，心率92 次/min，律不齊，心臟各聽診區未聞及病理性雜音，肝脾無腫大。血常規、凝血、生化、肝腎及甲狀腺功能等檢查均正常。X 線胸片及超聲心動圖未見異常。體表12 導聯心電圖（圖1）可見頻發PVCs，其胸導聯在V4和V5之間移形，V1～V4呈rS 型，I 呈rs 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6呈R 型伴下壁導聯R 波降支切跡，胸導聯移行指數為4.5-3.5=1，考慮起源于RVOT 游離壁或肺動脈右竇的PVCs。

患者入院后予完善術前準備，于入院后第2 天行消融術，根據體表心電圖初步判斷PVCs 可能起源于RVOT 游離壁或肺動脈右竇，因近幾年來對起源于RVOT 的室性心律失常我們常規采用經肺動脈竇（PSCs）進行優先標測與消融，如無效，再經RVOT 或肺動脈干（MSPA）進行標測與消融的策略。在穿刺前的持續心電監測時，發現其PVCs 有多種形態（圖2）。經穿刺右股靜脈置入8F 的R0Swatz鞘，經鞘送入消融導管至主肺動脈干，打成倒“U”型彎，在肺動脈竇行激動順序和起搏標測。結果在肺動脈右竇標測到領先體表心電圖QRS 波群-30ms的心室電位，雙極電圖呈尖峰碎裂樣電位（圖3A，見插頁），PASO 軟件提示其起搏的QRS 波群與自發PVCs 98.3%相似（圖3B，見插頁），X 線造影及三維標測提示消融導管在肺動脈右竇底部（圖3C，見插頁），此處以溫控43°C，能量30W，阻抗150Ω 試放電（下同），放電后PVCs 未消失。隨后在肺動脈瓣左竇及前竇進行標測，均仍未能標測到理想靶點且試消融無效。最后在肺動脈干（肺動脈右竇上方）標測到PVCs 的心室電位領先體表心電圖QRS 波群-35ms，單極電圖呈QS 型，雙極電圖呈碎裂或尖峰樣電位（圖4A，見插頁），起搏標測的QRS 形態有多種且SR 間期長短不一（圖4B，見插頁），PASO 軟件提示其起搏的QRS 波群其中一種與自發PVCs 達99%相似，此處放電約8sPVCs 消失，鞏固放電120s，術后靜滴異丙腎上腺素針觀察半小時未見PVCs。術后3 個月復查動態心電圖PVCs（68 次/24h），隨訪觀察半年未復發。

討論PVCs 是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，次為LVOT、房室環（三尖瓣環、二尖瓣環）、左心室間隔部、主肺動脈干等，導管射頻消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區、三尖瓣環、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環心內膜與心外膜PVCs 的導管消融治療及心電圖特征已有相關的研究與報道[1-7]。但起源于肺動脈瓣以上，表現為RVOT 多形性PVCs 并經肺動脈干單點消融成功較少見。

圖1 患兒入院時體表12 導聯心電圖

圖2 心電監測提示PVCs 的形態有多種

RVOT 遠端為漏斗部心肌與肺動脈瓣的連接，半月瓣附著在竇管交界處，將肺動脈竇與肺動脈干隔開。心室肌通常環繞肺動脈瓣，并向遠端延伸至肺動脈干，就像心房顫動的肺靜脈肌袖一樣。Gami等[8]通過尸檢發現正常人群中大部分存在心室肌向動脈干延伸。并且這種延伸出的心肌往往是片狀和不對稱的，就像三角形一樣，基底部大，越往上延伸的心肌越少。事實上Liu 等[9]通過心內超聲發現46%RVOT 起源PVCs 其真正靶點位于肺動脈竇或肺動脈干，并且88%的患者存在由右心室向肺動脈延伸的心肌組織。因此對于考慮起源于RVOT 的室性心律失常，經PSCs 進行優先標測與消融是可行的。

仔細觀察本例體表心電圖特征，我們發現與RVOT 后間隔或游離壁起源的PVCs 并無明顯區別。這與近期我們總結的MSPA 及PSCs 起源的室性期前收縮心電圖特征一致[10]，除了下壁導聯的R波振幅外，沒有其他顯著差異。因此對于MSPA 及PSCs 起源的PVCs，單從體表心電圖QRS 形態特征并不能預測有效靶點，但有效靶點雙極標測的腔內電圖卻有特殊電位，可記錄到尖峰碎裂樣電位。

本文報道的病例心電監測提示其PVCs 形態多變，起搏標測時SR 間期長短不一，提示同一個起源地，出口存在多個，考慮RVOT 多通道傳導。我們曾報道了肺動脈竇上區域起源室性期前收縮可以經RVOT 或左心室流出道多通道傳導，而呈RVOT 多形突破特征，具有上述特征的PVCs 往往提示在肺動脈瓣上區域起源[11-12]。此外，我們發現在MSPA 起源點行起搏標測時，其SR 間期不等，PVCs 的QRS 形態多樣，考慮PVCs 沿著延伸的心肌通過不同的通路傳導，故其QRS 形態及SR 間期不同；同時我們認為SR 間期可以幫助我們明確出口位置。通常來說，出口越遠，SR 間期越長；出口越近，SR 間期越短。

本例提示，起源于RVOT、肺動脈干與肺動脈竇的PVCs, 其體表心電圖無明顯差異。當RVOT PVCs 的形態多變且符合RVOT 起源特征，需考慮肺動脈瓣上起源可能。可以直接到肺動脈竇進行優先標測與消融。若在肺動脈竇消融無效，應及時至肺動脈干進行標測和消融。若仍無效，再至RVOT或左心室流出道進行標測與消融。