留學生血液內科見習教學中采用PBL+CBL教學模式的探索

陳瑢 趙芳 王歡 秦玉婷

（新疆醫科大學第一附屬醫院血液中心二科 新疆 烏魯木齊 830054）

近年來我國醫學留學生教育迅速發展[1]。因地域優勢，新疆醫科大學也吸引了眾多印度、巴基斯坦等周邊鄰國醫學留學生，血液科教研室長期承擔留學生教學任務，在教學中不斷探索合適的教學方式。因學科特點偏抽象，疾病相似度高，學生易混淆，因此血液內科教學尤其是留學生見習教學一直是教學重點及難點，教研室也不斷探索總結新的教學方式。近幾年，我們在留學生見習教學中采用新的綜合教學模式，點燃了留學生的學習積極性，大幅度提高了臨床教學效果，是一種值得推廣的教學模式。

1.留學生臨床學習現狀不盡人意

臨床見習教學是醫學專業留學生的重要課程之一，是理論與臨床的銜接橋梁，見習教學質量是決定學生能否建立系統臨床思維的關鍵，也是決定今后能否順利從業的關鍵。但留學生教學普遍起步晚，問題多。采用的英語教學對教學雙方均非母語，雙方溝通交流受阻[2]。

其次缺乏統一的教材及優化的考核方式；學生來自于不同國家不同教育背景造成存在語言發音、基礎教學等多種差異[3]；留學生普遍接受西方教育，思維活躍，重視基礎理論，對于我國傳統的教師為主題的教學模式不適應，學習積極性不高，出勤率低，逃課率高，上課過程不認真，而絕大多數留學生畢業后需通過國際執業醫師認證回國執業或去發達的歐美國家工作，歷屆留學生畢業考核及從業效果看均不盡如人意，甚至有部分學生需去其它國家回爐重造，嚴重影響了留學生教育的國際聲譽。

2.既往教學模式改革舉步維艱

留學生教學難度大，不同國家留學生英語發音不同、入學前基礎教學水平參差不齊，文化差異造成思維模式不同，我國教師多未經過語言系統培訓，多種差異多方面問題造成目前教育舉步維艱。既往采用傳統教學模式是教師理論課課板書示教課講病例，學習活動的中心是教師，極不符合留學生的活躍思維模式；而他們重基礎輕臨床的學習態度也無法和未來臨床工作順利接軌。因此血液科教研室根據學科特點不斷探索合適的留學生教學模式。既往10年，我們在教學中先后采用多種傳統教學模式教學方法，均以教師為中心，引導學生學習，以提高課堂效率，未見明顯效果。

3.在PBL＋CBL教學模式改革探索

近年來“以問題為基礎”（Problem Based Learning,PBL）的教學方法[4]和以“病例為基礎”的教學方法（Case Based Learning,CBL）都先后應用于教學，但PBL模式往往師資缺乏、教學力量不夠，無合適的教材及完善的考核評價體系；而CBL教學有個體學習的局限性，臨床病例選擇限制等不足。

PBL學習模式是問題為導向，學生為中心，同時教師引導的小組討論式教學。教學實質是“提問→自學→解疑→評估”的4步教學法，同時納入臨床病例，與以往傳統教學中教師填鴨式的教學方式完全不同，學生從被動學習轉為主動學習，加強了學生的學習自主性。但PBL方法也存在不足如下：（1）缺乏按學科分類的邏輯劃分，強調及要求學習者基礎理論知識。（2）課程需要設置更多更強的師資力量、優良的教學條件，因而教育成本明顯增加。（3）缺乏合適的教材及完善的考核評價體系，因而臨床效果千差萬別。

CBL（case based learning）學習模式是以病例為導向，以教師為中心的傳統教學方法，課程設置中主要是教師分析，引導學生分析和解決問題。其不足在于：（1）以教師為中心，學生為被動學習，依賴性強。（2）存在以個體學習的局限性。（3）學習者缺乏實際情境體驗，學習者的積極性和創新能力大大降低。

留學生思維活躍，注重基礎機制研究，因語言障礙大部分留學生都善于自學，對傳統教學模式不適應，學習效率低。血液內科學疾病抽象，臨床表現相近易混淆，但掌握形態機制后各種疾病的鑒別就容易理解了，相近病例對比學習既可鞏固基礎知識又可培養學生的邏輯思維，提高學習效率。所以血液內科的留學生教育亟需新的教學方法以加強學生理解，提高教學效率。PBL教學、CBL教學各有其優勢與不足，面臨留學生教學的種種困難及針對留學生教育的自身特點，我們在血液內科學見習教學過程中采用PBL+CBL綜合教學模式，增強了留學生學習積極性，建立了學生正確的臨床邏輯思維能力，提高了獨立分析及解決問題的能力，大大提高了臨床教學效果。

血液內科學疾病如急性白血病，再生障礙性貧血及其他系統疾病如系統性紅斑狼瘡，肝硬化均可出現三系減少，臨床表現均為出血、貧血、感染，臨床表現極為相近，是學生最易混淆的難點章節，我們以三系減少疾病為例，報告如下：

（1）分組準備

選擇5例三系減少典型病例，分5組，每組分一個病例分析；學生就三系減少疾病提前查詢資料，對比學習此類疾病的臨床表現及鑒別診斷，為小組討論準備資料。

（2）討論及分析

討論時以小組為單位，補充問病史查體，完成初步診斷并提出進一步診療方案，注重培養學生獨立思考、組內及組間合作、正確的臨床邏輯思維能力；最后每組按序闡述本組觀點。

（3）教師分析和小組辯論環節

分組陳述過程中老師逐步分析總結各組病例，由易到難，同時引入辯論環節，引導其他組對比辯論分析，以拓展學生思維；此環節中常常首先分析三系減少的巨幼細胞性貧血病例，引導學生總結其特有特點：慢性、大細胞性貧血、常見于好發人群及有誘因；其次討論系統性紅斑狼瘡繼發的三系減少病例：好發于年輕女性、可伴有面部紅斑、關節疼痛、脫發等；之后再分析骨髓增生異常綜合征、急性白血病等各自特點，通過各組病例對比分析，學生掌握了相關數種疾病的臨床表現及診斷，在辯論中明悉了鑒別診斷，通過一種疾病的見習將相關疾病均復習并掌握，大大提高了學習效率，并且在團隊學習中彼此合作，增強了邏輯思維能力，留學生多方面獲益。

（4）臨床教學效果

采用新的綜合教學模式后，學生的積極性大大提高，學習效率提高，知識掌握牢固，在考核中血液部分平均成績大幅度提高。

PBL+CBL教學注重自學，適合留學生思維活躍及善于自學特點；增強了學生橫向思維的鍛煉，在討論中增強了知識理解及拓展，提高了留學生單純自學的學習效果；同時對教師數量及教材無特殊要求，解決了PBL師資力量及教學及設備不足的矛盾。PBL+CBL教學中留學生各組通過辯論分析鑒別診斷，大大提高了臨床教學效果，留學生的積極性大大提高，提高見習教學的效果，培養了留學生臨床邏輯思維能力，為將來通過醫師資格考試打好基礎，并可最終提高留學生教育的國際聲譽。