造口患者跟蹤隨訪及檔案管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

李嘉寧 楊愛菊 程方方

（山東省腫瘤防治研究院<山東省腫瘤醫(yī)院> 山東 濟(jì)南 250117）

（山東第一醫(yī)科大學(xué)<山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院> 山東 濟(jì)南 250117）

近年來，我院收治的結(jié)直腸癌及膀胱癌患者不斷增多，患者手術(shù)后大都帶有造口。很多患者出院后不能獨(dú)自護(hù)理造口，造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，給患者帶來巨大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。為此，我院成立了造口門診，對出院的造口患者進(jìn)行電話跟蹤隨訪，及時(shí)了解患者造口狀況，指導(dǎo)患者及家屬正確的造口護(hù)理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪工作使造口護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭，具有很強(qiáng)的針對性，提高了患者對醫(yī)院的滿意度，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1.軟件設(shè)計(jì)思路

電子信息技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域得到了普遍應(yīng)用，通過開發(fā)護(hù)理軟件可以促進(jìn)急救藥品物品的管理[3]、護(hù)理病歷管理[4]、護(hù)理安全管理[5]、護(hù)理質(zhì)量管理[6]、護(hù)理教學(xué)[7]及護(hù)理人力資源調(diào)配[8]等。本論文通過軟件開發(fā)，實(shí)現(xiàn)造口患者的跟蹤隨訪及造口檔案的電子化管理。

造口師負(fù)責(zé)整理造口患者檔案材料，并對患者進(jìn)行電話隨訪。主要問題有：患者電話打不通，錯(cuò)過隨訪；紙質(zhì)檔案太多，難以查找特定患者的信息；隨訪記錄比較混亂，造口師之間交接復(fù)雜且容易出錯(cuò)；回訪數(shù)據(jù)量大，難以統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。主要后果有：因經(jīng)常錯(cuò)過隨訪，導(dǎo)致造口師不能有效地了解患者情況；因交接失誤導(dǎo)致重復(fù)隨訪，給患者帶來不必要的打擾；從大量紙質(zhì)文件中逐一挑選隨訪患者，工作量巨大，差錯(cuò)頻出；大量的紙質(zhì)記錄很難為科研提供有效的數(shù)據(jù)，制約了造口護(hù)理的發(fā)展及隨訪工作的改進(jìn)。因此，有必要開發(fā)一套造口患者跟蹤隨訪系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)造口檔案的電子化管理。

2.對象與方法

2.1 成立軟件開發(fā)小組

護(hù)理部主任負(fù)責(zé)軟件開發(fā)過程中的協(xié)調(diào)，定期組織研討會，審核項(xiàng)目進(jìn)度，規(guī)劃下一步的工作方向；4名造口師負(fù)責(zé)造口隨訪工作流程及造口患者檔案內(nèi)容的完善；6名護(hù)理業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)試用軟件，提出軟件使用過程中的問題；2名信息科工程師負(fù)責(zé)編制軟件。

2.2 造口患者電子檔案管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

為每個(gè)患者建立一個(gè)獨(dú)立的文本文件，采用患者姓名加住院號的方式命名，保證了每個(gè)患者檔案文件的唯一性。設(shè)置患者檔案信息顯示窗口，把隨訪結(jié)果輸入到顯示窗口中，點(diǎn)擊“保存”鍵，窗口內(nèi)容則被保存到患者的檔案文件中。

2.3 造口患者跟蹤隨訪系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

建立“患者信息一覽表”，包含了一段時(shí)間內(nèi)所有造口患者的基本信息，包括檔案編號、科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)時(shí)間、造口類型、出院時(shí)間、最近隨訪時(shí)間、下次隨訪時(shí)間、患者電話。

2.4 跟蹤隨訪系統(tǒng)的操作

首先把軟件安裝在“跟蹤隨訪系統(tǒng)”文件夾下，并建立“患者檔案”及“備份”子文件夾，分別存儲每個(gè)患者的電子檔案文件及“患者信息一覽表”的備份文件。當(dāng)對患者進(jìn)行隨訪時(shí)，選擇“患者信息一覽表”，點(diǎn)擊“打開主文件”按鍵，在窗口表格中顯示一覽表中所有患者的基本信息。

2.4.1 添加新患者條目：在窗口表格中輸入一行，點(diǎn)擊“保存主文件”按鍵，此時(shí)系統(tǒng)會把原來的“患者信息一覽表”保存到“備份”文件夾中，然后在根目錄下覆蓋保存新的一覽表。

2.4.2 檢索患者的基本信息：在如圖1所示“搜索內(nèi)容”窗口中輸入要搜索的關(guān)鍵字，點(diǎn)擊“搜索”按鍵，軟件會在“患者信息一覽表”中搜出含有該內(nèi)容的患者信息條目并按順序顯示在窗口表格中。

2.4.3 檢索需要隨訪的患者：輸入“起始時(shí)間”和“截止時(shí)間”，點(diǎn)擊“搜索”按鍵，系統(tǒng)會在“患者信息一覽表”中檢索“下次隨訪時(shí)間”，并在窗口表格中顯示規(guī)定時(shí)間段內(nèi)需要隨訪的所有患者。

2.4.4 患者檔案顯示及隨訪結(jié)果錄入：當(dāng)檢索出需要隨訪的患者后，在窗口表格中點(diǎn)擊對應(yīng)的患者條目，則顯示該患者的檔案信息。把隨訪內(nèi)容錄入信息窗口，點(diǎn)擊“保存”按鍵，即可覆蓋原來的檔案文件。

2.4.5 并發(fā)癥的檢索及統(tǒng)計(jì)：在“關(guān)鍵詞”框中輸入所要查詢的并發(fā)癥，點(diǎn)擊“搜索”按鍵。系統(tǒng)會查詢“患者信息一覽表”中所有患者的檔案文件，并把符合條件的患者信息顯示在窗口表格中。

3.評價(jià)方法及效果

該軟件操作簡單、搜索準(zhǔn)確、檔案保存完整。造口師基于紙質(zhì)版檔案隨訪15～20人時(shí)，平均耗時(shí)2.2小時(shí)，采用所開發(fā)的系統(tǒng)，平均耗時(shí)1.3小時(shí)，效率提高了41%。該系統(tǒng)能夠提升醫(yī)院的服務(wù)水平，提高患者對醫(yī)院的滿意度，減輕新護(hù)士加入隨訪團(tuán)隊(duì)的難度。

4.小結(jié)

本軟件實(shí)現(xiàn)了患者檔案的智能管理，能夠檢索不同時(shí)間段需要隨訪的患者，檢索不同并發(fā)癥的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間等信息。通過分析隨訪數(shù)據(jù)，可以掌握不同并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間及原因，在對院內(nèi)患者進(jìn)行護(hù)理和宣教時(shí)，有的放矢，重點(diǎn)突出地指出潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，開發(fā)新的治療及護(hù)理方案。