從老張的病例看：如何早期預防呼吸衰竭

周曉峰

病例回顧：

老張今年50多歲，吸煙有20多年，咳嗽也有近20年，這幾年明顯加重，從早到晚，甚至夜里也不能安眠，行走稍快或者爬樓就會胸悶，還老是感冒，一感冒前述癥狀就加重。曾在多家醫院診治，反復住院，各種抗生素也沒少用，癥狀時輕時重，咳喘癥狀經常出現。這兩天覺得病情加重，喘不上氣，“快憋死啦！”故家人迅速將其送到醫院，被診斷為“呼吸衰竭”，經搶救檢回一條老命。

您或許聽過呼吸衰竭這一診斷，卻對它知之甚少。我們不妨先來了解一下呼吸衰竭是怎么一回事。

名詞解釋：呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙的癥狀，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。呼吸衰竭可分為急性和慢性呼吸衰竭，兩者均可導致猝死。

一、什么是急性呼吸衰竭？

急性呼吸衰竭指由于某些突發的致病因素，如嚴重肺疾患、創傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，使肺通氣和（或）換氣功能迅速出現嚴重障礙，在短時間內引起呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭很兇險。因機體不能很快代償，若不及時搶救，會危及患者生命。

二、出現哪些表現要想到急性呼吸衰竭？

急性呼吸衰竭的最早期癥狀為呼吸困難。多數患者表現為呼吸頻率、節律和幅度的改變。較早表現為呼吸頻率增快，病情加重時出現呼吸困難，輔助呼吸肌活動加強，甚至發展成淺快呼吸。若并發二氧化碳潴留，二氧化碳分壓升高過快或顯著升高以致發生二氧化碳麻醉時，患者可由呼吸過速轉為淺慢呼吸或潮式呼吸。中樞性疾病或中樞神經抑制性藥物所致的呼吸衰竭，則表現為呼吸節律的改變。

口唇、甲床發紫也是急性呼吸衰竭的較早期表現。病情進一步發展時，患者的面色、手足皮膚均可出現青紫，繼而出現精神恍惚甚至昏睡、昏迷，個別患者可有躁狂、抽搐表現。如合并急性二氧化碳潴留，可出現嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。

另外，急性呼吸衰竭患者多有心動過速、嚴重低氧血癥、酸中毒表現，可引起心肌損害，亦可引起血壓下降、心律失常、心搏停止。急性呼吸衰竭對肝、腎功能也有影響，部分患者可出現丙氨酸氨基轉移酶與血漿尿素氮升高；個別病例可出現尿蛋白、紅細胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應激性潰瘍，引起上消化道出血。

三、如何預防急性呼吸衰竭？

慢性肺疾病（如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質性肺病、肺結核等）患者病情急性加重是急性呼吸衰竭的常見原因。預防的關鍵在于積極控制原發疾病，避免急性加重。

（一）各類慢性肺疾病中，慢性阻塞性肺病急性加重導致的急性呼吸衰竭最為常見。該類患者除平時按時使用沙美特羅替卡松等激素/β2受體興奮劑外，需要積極控制急性加重的誘發因素以及增強機體免疫力。

（二）慢性阻塞性肺病急性加重最常見的誘發因素是呼吸道感染，避免受涼、有效控制感冒等極為重要。

（三）戒煙也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止慢性阻塞性肺病的發生和發展。

（四）控制職業和環境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應，有利于避免急性加重。

（五）流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細菌溶解物、卡介菌多糖核酸等對防止慢性阻塞性肺病患者反復感染也可能有益。

（六）加強體育鍛煉，增強體質，提高機體免疫力，可幫助改善機體一般狀況。

（七）支氣管哮喘導致的急性呼吸衰竭在臨床工作中也不少見，歌星鄧麗君就是死于此癥。此癥常見于平時哮喘控制不佳的患者在接觸過敏源后發生，個別患者發生在運動、情緒波動后。當使用止喘藥物噴用療效不佳時，應盡快到醫院急診科緊急治療。

（八）急性呼吸衰竭是可以迅速導致死亡的危重癥。一旦出現呼吸困難等早期表現，應迅速到醫院急診科緊急搶救。

四、什么是慢性呼吸衰竭？

指一些慢性疾病，如慢性阻塞性肺病、肺結核、間質性肺疾病、神經肌肉病變等，其中以慢性阻塞性肺病最常見，造成呼吸功能的損害逐漸加重，經過較長時間發展為呼吸衰竭。早期雖有低氧血癥或伴高碳酸血癥，但機體通過代償適應，生理功能障礙和代謝紊亂較輕，仍保持一定的生活活動能力，動脈血氣分析pH 在正常范圍（7.35～7.45）。

五、慢性呼吸衰竭都有哪些表現？

慢性呼吸衰竭的臨床表現與急性呼吸衰竭大致相似。但以下幾個方面有所不同。

（一）呼吸困難

慢性阻塞性肺疾病所致的慢性呼吸衰竭，可以僅表現為呼吸費力伴呼氣延長。在現實生活中，常可見到慢性阻塞性肺疾病患者喘息不止，尤其在運動后更是如此。但他們一般不會出現淺慢呼吸或潮式呼吸那樣的急性呼吸衰竭表現。而醫院的動脈血氣分析檢查證實有低氧血癥或伴高碳酸血癥。

之所以如此，是由于這些患者對低氧血癥或伴高碳酸血癥產生了適應，通過機體代償適應，生理功能障礙和代謝紊亂較輕，患者保持一定的生活活動能力，比如散步、買菜等。只要不是急性加重一般不會出現急性呼吸衰竭的危險。

（二）神經癥狀

慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留時，隨二氧化碳分壓升高可表現為先興奮后抑制現象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現象）。但此時切忌用鎮靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，甚至導致急性呼吸衰竭。此時，家屬應帶患者到醫院做動脈血氣分析等相關檢查。

（三）循環系統表現

二氧化碳潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大；多數患者有心率加快；因腦血管擴張產生搏動性頭痛。但對于慢性呼吸衰竭的患者，此類癥狀因機體的耐受往往較輕微。

六、為什么慢性呼吸衰竭也可發生猝死？

在慢性呼吸衰竭的基礎上，因合并呼吸系統感染、氣道痙攣或并發氣胸等情況，病情急性加重，在短時間內出現氧分壓顯著下降和二氧化碳分壓顯著升高，稱為慢性呼吸衰竭急性加重，是急性呼吸衰竭的常見原因，可導致迅速死亡。

慢性呼吸衰竭患者還常常合并存在紅細胞比積增高、血液粘稠，其伴發急性肺動脈栓塞的可能性比常人明顯增高。而急性肺動脈栓塞同樣也是導致猝死的重要原因之一。所以，對于慢性呼吸衰竭也要積極治療原發疾病，絕不可以掉以輕心。