164例膽紅素腦病的臨床特點及遠期神經發育的隨訪結果分析

黃君 王麗珍（通訊作者） 范海玲 盧洪萍

（臺州恩澤醫療中心（集團）臺州醫院兒內科 浙江 臨海 317000）

膽紅素腦?。˙ilirubin Encephalopathy，BE）指的是新生兒生后出現的膽紅素神經毒性，包括錐體外系、聽力以及眼球運動障礙等。膽紅素腦病的發生率隨著光療、換血等技術的發展雖有下降，但在我國及部分發達國家該病仍不少見[1-3]。本研究收集2011年—2017年膽紅素腦病患兒164例，分析這些患兒的臨床資料并對其遠期神經發育進行隨訪，為BE的早期診斷、及時干預治療，減少不良結局的發生提供臨床參考。

1.臨床資料

1.1 研究對象

2011年1 月—2017年8月于我院新生兒監護室住院，診斷為BE的患兒164例。研究對象納入標準：①病史資料完整可靠；②除外內環境紊亂、圍產期窒息、宮內感染、遺傳代謝性疾病等造成的神經系統異常。收集的相關資料包括研究對象的性別、胎齡、起病時間、分娩方式、住院天數、出生體重、病因(各種診斷標準見第四版實用新生兒學)、臨床表現、治療、血清總膽紅素 (TSB)、腦干聽覺誘發電位(BAEP)、顱腦核磁共振成像(MRI)。

1.2 隨訪

采用北京兒研所修訂的GeselI量表，由經過專門培訓并有多年臨床驗的同一兒童保健師對隨訪患兒進行測定，內容包括：大運動、精細運動、適應性、語言及個人—社會。所有測試均在特定的心理評估室按要求嚴格進行，檢測結果使用《0～6歲兒童發育診斷法測評軟件》計算5個能區的發育商(DQ)?！?6分為正常，76～85分為邊緣狀態，55～75分為輕度發育遲緩，40～54分為中度發育遲緩，≤39分為重度發育遲緩。隨訪時間是1歲及1.5歲。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

診斷為BE的患兒共164例，以427umol/L為界分為低膽紅素組（＜427umol/L）和高膽紅素組（≥427umol/L）（見表1）；其中新生兒溶血癥16例 (9.8%)，新生兒感染30例（18.3%），葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥4例(2.4%)，余114例(69.5%)病因不明。兩組BEAF和頭顱MR的陽性率均有差異（見表2）。膽紅素腦病患兒急性期最常見的MRI表現為在T1W1可見蒼白球對稱性高信號，T2W1呈等信號[4]，本研究患兒164例患兒均行頭顱MR，有74例（45.1%）有此表現，低膽紅素組異常者為28.2%，高膽紅素組異常者為60.5%。入院后所有BE新生兒均給予藍光光療等治療，溶血病新生兒另予靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG) 封閉抗體抑制溶血，56例接受換血治療。低膽紅素平均DQ值（93.54±9.56），DQ異常者14例，包括邊緣狀態（10例，71.4%）和輕度發育遲緩（4例，28.6%）；高膽紅素組平均DQ值（75.61±22.28），DQ異常者34例，包括邊緣狀態（10例，29.4%）、輕度發育遲緩（8例，23.5%）、中度發育遲緩（8例，23.5%）、重度發育遲緩（8例，23.5%）。兩組比較，DQ差異有統計學意義(P＜0.01，t=6.80)。DQ異?；純航洶肽昕祻陀柧毢笾匦略u估DQ值，DQ提高15分以上為顯效，DQ提高5～15分為有效，DQ無明顯提高為無效，其中低膽紅素組顯效及有效率達71.4%（10例），高膽紅素組顯效及有效率為53.0%（18例）。

表1 BE的臨床特點

表2 兩組BEAF和頭顱MR的比較 [n（%）]

3.討論

膽紅素腦病有較強的神經毒性，但單純以血清膽紅素值作為診斷新生兒膽紅素腦病的指標，可靠性欠佳，因此有必要尋找診斷膽紅素腦病的敏感和特異指標，避免或減輕膽紅素腦病所致的后遺癥。新生兒血腦屏障發育不完善或開放致通透性增加、白蛋白與膽紅素聯結力降低等因素，血中膽紅素進入腦組織，損傷神經元，損傷嚴重的區域主要包括基底節、部分腦干核，原因大部分研究傾向于上述神經元在新生兒期生化代謝方面最活躍，耗氧量最大。有研究表明[5-6]與該區域電生理活動及內在易損性有關。黃松等[7]，研究結果顯示膽紅素腦病患兒MRI表現為雙側蒼白球顯示斑片狀對稱性T1WI高信號，T2WI、T2FLAIR及DWI序列未見明顯異常。本研究有74例（45.1%）患兒有類似表現，當TBIL＞684μmol/L后，共有6例雙側蒼白球、丘腦腹側核和4例雙側蒼白球、丘腦腹側核、腦干腹側核者同時出現病灶。

基于膽紅素神經毒性可累及聽神經核等病理生理基礎，聽覺誘發電位的變化對膽紅素神經毒性亦有監測作用。本研究中有10例血清膽紅素值小于325umol/L，BAEP就已有異常表現，且出現膽紅素腦病的早期表現，說明BAEP能直接反應神經系統損傷的情況。

本研究高膽紅素組DQ值平均水平低于低膽紅素組，另外，雖然早期頭顱MR、BAEP均無明顯異常，但后期隨訪過程中，仍有患兒DQ值異常，因此，Gesell量表對膽紅素腦病患兒的發育情況具有補充價值。另DQ值異常患兒經康復訓練半年后復測，DQ值較之前有所提高，0～3歲是腦損傷后神經系統重塑的關鍵時期，此時給予適當治療,可使腦功能代償。