肝衰竭5例行無(wú)肝素雙重血漿分子吸附治療的護(hù)理

董輝 袁翠翠 林棟羚（通訊作者）

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染重癥 新疆 烏魯木齊 830000）

（2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染二科 新疆 烏魯木齊 830000）

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，病死率高，目前尚無(wú)特效治療法，提高患者生存率是肝病學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一，人工肝支持系統(tǒng)能暫時(shí)替代肝臟功能，清除體內(nèi)毒素物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝移植或干細(xì)胞再生贏得寶貴時(shí)間。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）是人工肝支持治療模式的一種，且已被納入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》[1]，臨床應(yīng)用中取得了較好的效果。常規(guī)DPMAS治療時(shí)需用抗凝劑，無(wú)論普通肝素還是低分子肝素均可引起血小板減少，而肝衰竭存在凝血功能障礙，因凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)不能常規(guī)使用抗凝劑劑量[2]。為了最大限度降低該治療對(duì)患者凝血系統(tǒng)的破壞，我科室賞識(shí)在無(wú)抗凝條件下應(yīng)用DPMAS治療肝衰竭患者5例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者，共進(jìn)行無(wú)肝素DPMAS治療6例次，其中男5例次，女1例次，年齡40～62歲，急性肝衰竭2例，慢性肝衰竭3例[3]，治療前凝血酶原活動(dòng)度(PTA)均＜40%，總膽紅素（TBIL）＞200umol/L直接膽紅素（DBIL）＞150umol/L。

1.2 治療方法

（1）所有患者均使DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國(guó)貝朗）上機(jī)選用血漿吸附/灌流模式（PAP），通過(guò)血漿分離器分離血漿，對(duì)分離的血漿再串聯(lián)SB330膽紅素血漿吸附器（珠海健帆生物科技股分有限公司）及HA330-2樹(shù)脂型灌流器（珠海健帆生物科技股分有限公司）行血漿吸附治療，體外循環(huán)通路全部選擇股靜脈置管。治療前 用生理鹽水3000ml加入12500萬(wàn)單位肝素預(yù)沖管路及分離器，吸附器，灌流器，侵泡30min，然后用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈，治療過(guò)程中不加任何抗凝治療。血流速：100～150ml/min，血漿分離速度：20～30ml/min，血漿處理量：4L～6L，灌流時(shí)間：2.5～5.0h，全程持續(xù)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管式吸氧2～4L/min治療前4～6h不輸注任何血制品，避免干擾凝血功能及血小板，增加體外循環(huán)凝血能力。治療前給予0.9%氯化鈉注射液100ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈輸注，接0.9%氯化鈉注射液500ml+氫化可的松100mg靜脈緩慢輸注治療全程。

（2）通過(guò)5例患者共行無(wú)肝素雙重血漿分子吸附治療6次。治療時(shí)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)壓力變化情況及肉眼觀(guān)察濾器的外觀(guān)變化，必要時(shí)停止動(dòng)脈血流，用生理鹽水100～150ml沖洗血管管路及濾器。治療后4h復(fù)查肝功和血常規(guī)及凝血指標(biāo)，觀(guān)察并比較治療前后的癥狀，肝功能、血常規(guī)與凝血指標(biāo)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 在不使用任何抗凝劑的DPMAS治療下，全部順利完成治療。5例患者平均治療1周后，患者黃染、腹脹、乏力等一般情況較前好轉(zhuǎn)；食欲均有一定程度的改善；凝血酶原活動(dòng)度提高，在后續(xù)治療DPMAS治療中，當(dāng)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)＞40%后均使用小劑量低分子肝素鈉抗凝。1例患者成功過(guò)渡至肝移植，2例患者好轉(zhuǎn)，2例患者死于疾病嚴(yán)重并發(fā)癥；所有患者治療后均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)、置管處出血和血腫以及DPMAS相關(guān)出血等并發(fā)癥[4]。

2.2 對(duì)6例次治療前后及一天后凝血酶原時(shí)間（PT），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）纖維蛋白原（Fbg）各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，在無(wú)肝素的DPMAS治療中PTA和Fbg明顯升高，PT明顯下降，均有利于治療。治療后1天各項(xiàng)指標(biāo)有反彈，明顯比治療前效果好。

表 DPMAS治療前后及一天后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表 DPMAS治療前后及一天后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

時(shí)間nPT（s）PTA（%）Fbg（g/L）治療前627.71±15.2925.06±15.061.08±0.47治療后617.16±2.8447.83±28.361.27±0.46治療后1天621.41±5.5134.44±14.361.23±0.62

3.護(hù)理

3.1 血路管的選擇

本組5例患者均意識(shí)清醒，能夠很好主動(dòng)配合治療。5例患者均選擇股靜脈置管，股靜脈血流量大，可以更好的保證引血通路與回血通路血量充分通暢，降低管路凝血的因素。

3.2 應(yīng)用無(wú)抗凝技術(shù)管理

3.2.1 肝素鹽水沖洗的應(yīng)用 本組治療前均采用生理鹽水3000ml加入12500萬(wàn)單位肝素預(yù)沖DPMAS管路及血漿分離器，吸附器，灌流器，并侵泡30min后，用生理鹽水1500ml將肝素鹽水沖凈。在治療過(guò)程中根據(jù)壓力變化確定是否采用生理鹽水沖洗，本組有2例次在治療中濾前壓（PBE）治療不到2h并從80逐漸升高到140mmHg，選擇每間隔30min用生理鹽水100～150ml沖洗血管路及血漿分離器一次，沖洗過(guò)程中密切觀(guān)察分離器及動(dòng)、靜脈壺凝血情況以及濾前壓的改變。本組2例次患者腎功均正常，如果患者腎臟功能不全，尿量減少，則應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，嚴(yán)格控制鹽水沖洗總量。

3.2.2 密切觀(guān)察機(jī)器壓力及循環(huán)管路動(dòng)態(tài)變化 充足的血流量是無(wú)肝素治療中預(yù)防體外循環(huán)凝血的前提，避免血流量不足引起機(jī)器報(bào)警、血泵停止，從而增加凝血。DiapctCRRT床旁血液凈化儀（德國(guó)貝朗）治療開(kāi)始時(shí)，引血過(guò)程中由于血流量低，不能建立正常的靜脈壓，靜脈壓力低于10mmHg，會(huì)引起靜脈壓力頻繁報(bào)警，導(dǎo)致血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)，因此調(diào)節(jié)血流量為50ml/min，分離率可相應(yīng)調(diào)低，使靜脈壓力保持10mmHg以上，再次調(diào)節(jié)血流及分離率。當(dāng)遇到血流量不足，迅速查找原因，必要時(shí)使用生理鹽水建立替代臨時(shí)血路循環(huán)，避免血流停止。本組治療中，各項(xiàng)壓力數(shù)值每15min記錄一次，密切注意各壓力值，在30min內(nèi)變化較大的值報(bào)告醫(yī)生。各參數(shù)對(duì)應(yīng)組件，靜脈壓力變化加大，觀(guān)察靜脈壺內(nèi)有無(wú)凝血，濾前壓力變化加大，觀(guān)察動(dòng)脈壺內(nèi)有無(wú)凝血，跨膜壓力變化加大，觀(guān)察血漿分離器內(nèi)有無(wú)凝血，逐漸上升觀(guān)察吸附器、灌流器有無(wú)凝血。

3.3 加強(qiáng)人工干治療常規(guī)護(hù)理

主要包括患者心里護(hù)理、飲食指導(dǎo)及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。

4.小結(jié)

5例肝衰竭患者均順利完成了無(wú)肝素DPMAS治療，無(wú)肝素技術(shù)的應(yīng)用對(duì)患者凝血功能影響較小且利于肝臟細(xì)胞的再生，治療后相關(guān)不良反應(yīng)少，但是增加了人工肝治療操作的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)肝素DPMAS治療在原有護(hù)理技術(shù)上還要求操作人員密切觀(guān)察患者體外循環(huán)血路有無(wú)凝血傾向，并能夠及時(shí)給與有效干預(yù)，需要操作者技術(shù)熟練、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[5]。本文案例為今后肝衰竭患者行無(wú)肝素DPMAS治療技術(shù)提供參考和經(jīng)驗(yàn)。