社區(qū)高血壓患者家庭醫(yī)生簽約管理實(shí)施效果隨訪觀察

錢(qián)偉峰 高雷 屈圓 趙潔

（上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

隨著我國(guó)人民生活飲食習(xí)慣的改變以及老齡化程度的加重，高血壓已經(jīng)成為非常常見(jiàn)的一類(lèi)疾病[1]。現(xiàn)有證據(jù)表明，高血壓會(huì)導(dǎo)致許多臨床癥狀，如果不及時(shí)控制，可能會(huì)引起心臟以及大腦等重要生命器官的損害與功能障礙，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐2]。相關(guān)研究表明，除了規(guī)范的臨床藥物治療，對(duì)高血壓患者進(jìn)行科學(xué)合理的生活方式干預(yù)對(duì)其血壓的控制同樣有重要的意義[3]，為了探討合理的干預(yù)方案，為社區(qū)血壓控制方案的選擇提供科學(xué)的證據(jù)，筆者特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本衛(wèi)生中心自2018年6月—2019年3月診斷的高血壓患者共126例進(jìn)行本次研究，依照隨機(jī)數(shù)字表的原則將這些患者均分成兩個(gè)小組。所有患者年齡集中在46～71歲，平均為（58.58±4.59）歲，病程為4～11年，平均為（6.71±1.38）年。兩個(gè)研究小組患者年齡、性別構(gòu)成比例等基本資料比較差異并不明顯，P＞0.05，可以進(jìn)行觀察研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究的患者都經(jīng)過(guò)本院科學(xué)診斷確診高血壓；②患者均不存在嚴(yán)重并發(fā)癥，不需入院緊急治療；③患者均能接受社區(qū)干預(yù)治療；④患者年齡低于80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并存在機(jī)體重要器官如肝腎的功能障礙；②患者存在精神方面的疾病，無(wú)法正常交流溝通。

1.2 方法

對(duì)照組患者施行常規(guī)的血壓社區(qū)干預(yù)模式，措施包括：統(tǒng)計(jì)患者基本情況，建立完善的疾病檔案，開(kāi)展宣傳講座，適時(shí)隨訪觀察病情變化等。實(shí)驗(yàn)組患者施行家庭醫(yī)生簽約干預(yù)的血壓控制模式，具體如下。

1.2.1 建立血壓控制管理小組[4]該小組由社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生組建，小組內(nèi)要對(duì)擬簽約家庭醫(yī)生的患者病情進(jìn)行討論，按照患者的病情特點(diǎn)以及社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的實(shí)際情況綜合考量，合理分配患者，劃定相關(guān)責(zé)任人，由組內(nèi)分配的責(zé)任人與患者簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議。在分配時(shí)要充分聽(tīng)取患者的要求，爭(zhēng)取滿足患者的預(yù)期。

1.2.2 對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣講[5]當(dāng)簽訂協(xié)議書(shū)后，每位患者的責(zé)任醫(yī)生要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣傳教育，內(nèi)容應(yīng)該包括：高血壓的發(fā)病機(jī)理，高血壓對(duì)人體的主要危害，高血壓的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，高血壓的科學(xué)治療方案，并告知患者相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施。除了口頭宣教外，醫(yī)生還可以向患者發(fā)放介紹相關(guān)知識(shí)的便攜手冊(cè)或者在社區(qū)中張貼宣傳海報(bào)。

1.2.3 指導(dǎo)患者合理用藥 高血壓需要長(zhǎng)期藥物控制，而臨床實(shí)踐表明，大多數(shù)患者的用藥依從性并不高，不利于高血壓的治療。因此，家庭醫(yī)生需要按時(shí)督促患者遵照醫(yī)囑服藥，并且要分析患者的病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件，為患者制定出最合理的針對(duì)性用藥方案。最后，要明確地向患者交代藥物的服用劑量以及服藥時(shí)間，爭(zhēng)取取得最佳的治療效果，避免因服藥差錯(cuò)產(chǎn)生不良事件。

1.2.4 干預(yù)患者的生活習(xí)慣 研究表明，高血壓的發(fā)生同患者的不良生活習(xí)慣有著密不可分的關(guān)系，因此干預(yù)患者的日常生活是十分必要的[6]。首先，干預(yù)患者的飲食習(xí)慣，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者的日常飲食，發(fā)現(xiàn)其中不合理的地方及時(shí)改正，爭(zhēng)取讓患者的飲食做到低脂低鹽，高維生素，高纖維素；其次，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，家庭醫(yī)生按照患者的愛(ài)好以及疾病的特點(diǎn)，為患者制定出合理的鍛煉計(jì)劃，鍛煉內(nèi)容可以包括：打太極拳、慢跑、廣場(chǎng)舞等易于被老年人接受的活動(dòng)；最后，要培養(yǎng)患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的習(xí)慣，做到每日定時(shí)測(cè)量血壓，有異常時(shí)，及時(shí)去醫(yī)院檢查并治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較組間患者干預(yù)結(jié)束后血壓控制水平以及對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)掌握水平的差異。其中，知識(shí)水平采用本院自制測(cè)評(píng)表進(jìn)行評(píng)估，得分超過(guò)80分為優(yōu)秀，超過(guò)60分為良好，低于60分為不及格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 組間患者血壓控制水平比較

干預(yù)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組患者血壓控制水平明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)的對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 血壓水平（±s，mmHg）

表1 血壓水平（±s，mmHg）

組別例數(shù)收縮壓舒張壓實(shí)驗(yàn)組6380.38±6.22125.62±9.73對(duì)照組6389.67±5.31142.56±9.45 t-18.22421.093 P-0.0150.003

2.2 組間患者相關(guān)知識(shí)掌握水平的差異

經(jīng)過(guò)不同的干預(yù)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握水平明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 患者知識(shí)掌握水平比較[n（%）]

3.討論

高血壓是目前我國(guó)十分常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重危害人們的健康。現(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，除了規(guī)范合理的藥物治療，居家治療對(duì)患者病情的控制有十分重要的意義，而居家治療難點(diǎn)是提高患者服藥的依從性[7]。但是，患者在進(jìn)行家庭治療的過(guò)程中，會(huì)因?yàn)槎喾N因素導(dǎo)致治療方案的中斷從而影響血壓控制的效果。因此在患者進(jìn)行家庭治療的過(guò)程中，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)與干預(yù)，以此提高血壓控制的效果[8]。

社區(qū)管理是針對(duì)高血壓家庭治療制定的針對(duì)性干預(yù)模式，該模式通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭干預(yù)的患者施行必要的指導(dǎo)以及隨訪，起到提高患者依從性，改善藥物治療效果的作用。但是常規(guī)的干預(yù)方案效果不如預(yù)期，不能發(fā)揮既定的作用，因此社區(qū)家庭醫(yī)生簽約管理模式應(yīng)運(yùn)而生。該方案要求進(jìn)行家庭干預(yù)的高血壓患者與一個(gè)家庭醫(yī)生簽約，通過(guò)家庭醫(yī)生的指導(dǎo)與干預(yù)，達(dá)到良好的控制血壓的目的。家庭醫(yī)生通過(guò)分析患者的實(shí)際情況，為患者制定出合理可行、有針對(duì)性的血壓控制策略，起到高效的治療效果；同時(shí)將血壓控制的工作具體分配到各個(gè)責(zé)任人，利于各項(xiàng)治療干預(yù)措施的有序執(zhí)行與落實(shí)，保證血壓控制效果的達(dá)成；其次，家庭醫(yī)生可以及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情的變化，并對(duì)治療干預(yù)措施作出適當(dāng)調(diào)整，利于取得最佳的治療效果；最后，由家庭醫(yī)生對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)，改善飲食結(jié)構(gòu)，督促患者適當(dāng)體育鍛煉，消除了高血壓的危險(xiǎn)因素，利于患者血壓的控制，對(duì)取得滿意的治療效果有積極的意義。本次研究中，施行家庭醫(yī)生簽約管理干預(yù)模式的實(shí)驗(yàn)組患者，血壓控制水平以及對(duì)高血壓相關(guān)基本知識(shí)的掌握情況表現(xiàn)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，P＜0.05，這有力地證明了該種社區(qū)干預(yù)管理模式的良好價(jià)值以及其對(duì)高血壓控制的積極意義。

綜上所述，對(duì)社區(qū)高血壓患者施行家庭醫(yī)生簽約管理模式，可以改善患者的血壓控制水平，提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，提升患者的依從性，是一種優(yōu)秀的社區(qū)血壓干預(yù)模式，對(duì)人民健康事業(yè)有積極意義，值得推廣。