醫療保險付費方式改革目標的思考與探討

章蕊荔

摘 要：醫療保險付費方式改革主要涉及到控制費用、補償費用以及協調體制、部門之間關系等等方面的改革;但付費方式改革同樣是有利于減輕參保人員負擔，解決參保人員看病難和看病貴問題的改革。所以，醫療保險付費方式改革目標的重審與升級非常重要。本文著重從改革的重要性、改革目標和改革措施三個方面做一定的探討。

關鍵詞：醫療保險;付費方式;改革目標

醫療保險付費方式改革的根本目標是解決看病難和看病貴問題，改革重視費用控制和提升服務兩個板塊，對改革目標進行重審和升級。

一、醫療保險付費方式改革的重要性

（一）完善醫療保險的補償機制

對醫療保險付費方式進行改革有利于均衡醫保的質量和控制費用間的關系，更好地促進醫保行業的發展。醫療衛生部門基本上是同時管理兩個板塊：醫療保險和醫療服務，在付費方式上更傾向于兼容兩個板塊，強調均衡費用和服務賠償。城鎮醫保和新型農村醫療合并成城鄉居民的基本醫療，不再由醫療衛生管理部門管理，這樣的改變給醫療保險的付費方式帶來一些問題，例如醫療衛生管理在處理補償和保險的時候，忽視了兩者費用的均衡;協調機制尚未建立導致付費方式跟不上醫療改革等等。而醫療保險付費方式的改革恰好可以解決醫療改革帶來的諸多問題，且可以完善醫療保險的補償機制。

（二）醫療保險付費方式改革，可以提升整體醫療水平

醫療問題是民生問題尤其要重視。但我國的醫療還存在老百姓看病貴的問題，醫療保險付費方式改革的主要目標就是提升醫療服務水平，合理控制醫療費用，減少醫療的價格。

二、醫療保險付費方式的改革目標

（一）醫療保險付費方式的改革目標探索

醫療保險付費方式的改革目標可以從多個角度去分析，從原因上分析，改革的目的是為了進步，解決困難，醫療服務最大的困難是參保人員的看病服務問題;從形式上來看，醫療保險付費方式的改革是深入內部問題的改革，不為任何人的利益所驅動;最后是醫療保險的社會角色角度，醫療保險所代表的社會角色是廣大參保人員，從他們的角度分析醫療保險付費方式的改革目標才可以正確定位目標。參保人員對于醫療保險服務的訴求可以歸納為：解決看病難、看病貴的問題，降低看病費用，減少醫療價格;希望醫院的服務效率和服務水平可以提升。

（二）醫療保險付費方式改革的原因

醫療保險付費方式的改革原因主要是醫療保險機構目前的機制沒辦法解決參保人員面臨的諸多問題，首先是付費方式設置的不合理，也沒有完善的激勵員工機制，導致醫療機構在為參保人員服務的時候缺乏內在動力，無法提高更為優質的服務;其次是醫療體系和醫療保險的不兼容，導致參保人員需要服務的時候不知道找誰更合適。所以，醫療保險付費方式的改革有利于醫療體系的完善，促進醫療行業的發展。

三、醫療保險付費方式改革的主要措施

（一）均衡控制費用與補償之間的關系

醫療保險付費方式的改革是對主體功能進行改革，必須要協調好醫療費用控制與補償之間的關系，才能更好地控制醫療費用，解決看不起病的問題，從過去醫療保險和補償管理由衛生部門統一管理到現在醫療保險主要由社會部門來管理。這一改變帶來了控制費用和協調補償之間的矛盾，兩個部門當然會盡可能爭取多一點利益，醫療衛生管理部門在改革付費方式的時候，就會更加注重控制費用的問題，而忽視了補償問題;社會保障部門則與之相反。因此，醫療保險付費方式改革，要著重處理好控制費用和補償費用之間的矛盾，不能輕視任何一方，才能真正改革付費方式，提高醫療服務水平和效率。

（二）處理好報銷、控費以及保質間的關系

醫療的報銷和控費的關系相輔相成。兼顧報銷、控制費用以及質量保障的關系，才能達到醫療付費方式改革真正的目標。首先是醫療付費改革要處理好報銷與控制費用之間的關系，控制費用是從參保人員看病之初就開始為參保人員減少醫療費用投入;而報銷則是參保人員看完病之后再分擔醫療費用，兩者有頭有尾同時進行，能更好地為參保人員節約費用，解決參保人員看病難的問題。而控制費用與質量保障之間的關系是兼容的關系，既要提高醫療服務水平又要控制費用，減輕負擔。控制費用的根本目的是精簡費用付出，讓老百姓能不為看病太貴而憂愁;服務保障的根本目的在于改革醫療體制，醫療體制的有效改革，激勵醫療人員提高服務水平和效率。

（三）醫療付費改革帶動管理體制和醫療體制的改革

醫療系統的所有環節都是相互關聯的，醫療付費方式的改革不僅僅是技術層面上的改革，同時也是體制上的改革。醫療付費方式的改革實際上可以促進管理體制和醫療體制的改革，保障三者之間協調發展是醫療付費方式改革的保障。醫療付費方式的改革推動體制的進步，讓醫療體制更加健全和完善，管理更加符合社會對醫療體系的期望。

（四）醫療體制和付費方式之間的一致性

醫療付費方式的選擇和醫療體制有很大的關系。就我國的醫療體制而言，是公立性的和行政性的，這種醫療體制通常選擇的付費方式是預付費的方式。而醫療體系又要分為兩種體系，分裂性和整合性，兩者付費方式各不相同，有按病種收費的有按人頭收費的。醫療保險的付費方式改革要參照醫療體制，系統性對不同的功能展開不同付費方式的改革。所以醫療付費方式改革要做到與醫療體制兼容，才能有效的執行，與之背道而馳是達不到改革的目的的。

結束語：

綜上所述，醫療付費方式改革是一項涉及范圍廣、復雜度較高的改革，不僅要協調衛生部門與社保部門的工作分工，還有兼容體制與付費方式的關系。但醫療付費方式改革又是一項切切實實提高醫療服務水平的改革，真正有益于老百姓的改革。所以再困難、再復雜，也要克服困難，將改革進行到底，完成改革的終極目標。

參考文獻：

[1]韓德偉.簡述醫療保險付費方式改革目標的重審與升級[J].中國衛生產業，2018，15（28）：114-115.

[2]趙云.醫療保險付費方式改革目標的重審與升級[J].衛生經濟研究，2018（02）：26-27+30.