生前預囑的制度探索與公證保障

陳慧珺

江蘇省南京市南京公證處，江蘇 南京 210005

一、生前預囑概念的提出

生前預囑(Living Will)也被稱為預先醫療指示(Advance Medical Directives)、預立指示(Advance Directives)，是指在意識清醒的狀態下，當事人自愿簽署的表明當自己患有不可治愈的疾病時，采取何種或者不采取何種治療方案的文件。①生前預囑的提出引發了當代人對于死亡的權利和人的尊嚴等問題的思考，其內涵體現了對個體自由意志的維護。生前預囑的受眾主要是老年群體以及重病患者，其通過生前預囑，當事人可以依據自己價值觀念對醫療方案進行選擇，維護自己的自由意志以及人格尊嚴。生前預囑以及生前預囑公證在我國都是新生事物，目前國內民眾的了解程度較低。本文擬從公證活動視角對生前預囑在中國推廣的可行性以及意義進行分析。

(一)生前預囑與相關概念的比較

“生前預囑”與“安樂死”一詞常常被人們混淆，但實際上兩者是截然不同的兩個概念。生前預囑強調的是當事人對自己的臨終醫療護理選擇的自主性，比如是否使用鼻胃飼管、靜脈注射液體、心肺復蘇術、呼吸機、透析等治療措施，其目的不是加速死亡，不是選擇終結自己的生命，而是讓訂立生前預囑的當事人有尊嚴地、安詳地走完人生旅程。而安樂死強調的是在生命末期狀態下，患者因無法忍受疾病以及治療過程帶來的痛苦，而選擇在醫生的協助下通過注射試劑或口服藥物的方式非自然死亡。②安樂死所指向的人群一定是已經身患重癥、生命垂危的病患。生前預囑與安樂死的目的是不同的，生前預囑所遵循的是客觀理性地面對自然規律，自然地、從容地迎接死亡。而安樂死涉及積極致死行為，是對生命的一種人為干預。從民眾的心理接受程度考量，生前預囑比較不會引發民眾的反感情緒，安樂死常常遭受民眾的反對和質疑。

“生前預囑”與“遺囑”不同。生前預囑的內容指向的是人在世的時候，更確切第說是臨近生命尾聲的時候自己的醫療安排。而遺囑的內容是對自己去世后事項的安排，主要是對自己的財產的處分。兩者在生效時間和內容上都是不一樣的。在公證實務中，我們常常遇到老年人在咨詢立遺囑時，提出要在遺囑中寫明在自己病重時，子女不要送他們進重癥監護室，不要進行插管子治療等等問題。這不僅反應出很多老年人常常混淆這兩個概念，也揭示出老年人群對生前預囑有著切實的需求。

(二)域外生前預囑發展概況

生前預囑的概念最早由一位美國律師Luis Kutner提出。1969年Luis Kutner在《印第安納州法律評論》上發表一篇文章，闡述了這樣一種觀點：就如同人們有權利依據自己的意愿在生前安排自己的財產的處置一樣，人們也有權利提前對在自己無法自主時采取何種醫療護理進行安排。③1976年8月，美國加州通過了《自然死亡法案》，該法案規定患者有權利依據自己的意愿不采用生命支持系統。這是生前預囑首次被賦予法律效力。目前，全美有35個州頒布了“自然死亡法”，明確了人們有通過自愿簽署“生前預囑”選擇自己在病危的時候是否采取生命支持系統救治，以及采取何種治療方案的權利。1986年德國頒布了《臨死協助法案》，規定了患者可以依據其真實意愿中斷或控制治療。④1997年新加坡出臺了《預先醫療指示法令》規定了對于復原沒有希望的處于生命末期的病人可以訂立預先醫療指示，拒絕特殊的維持生命治療，自然接受死亡。⑤1998年英國立法機關推行包含生前預囑的歐洲大會人權法案。2005年在英格蘭和威爾士出臺心智能力法案。此后，歐洲其他國家以及加拿大部分地區也相繼出臺了專門的法律法規支持生前預囑。目前全球已有很多政府出臺有關生前預囑法律法規支持人們通過簽訂生前預囑的方式，對自己病危時的治療方案進行提前安排，生前預囑獲得了廣泛的接受與認可。

二、生前預囑在我國的推廣概況

在我國，生前預囑的概念雖然還處于萌芽狀態，但已經得到國內一部分人群的關注，我國民間出現了推廣生前預囑的公益組織。2006年一個名為“選擇與尊嚴”的公益網站在我國成立，該網站的宗旨是幫助人們訂立生前預囑。2013年6月，中國第一個推廣生前預囑的民間組織“生前預囑協會”在北京成立。生前預囑協會的宗旨是向公眾推廣“尊嚴死”的理念：在生命鄰近尾聲的時候，不采取生命支持設備搶救，選擇有尊嚴的離開，這也是一種權利。2010年全國政協委員凌峰教授、香港醫管局主席胡定旭委員以及全國政協委員陶斯亮曾在“兩會”期間呼吁為“生前預囑”立法。但遺憾的是，至今我國并沒有關于“生前預囑”的專門立法。

對于一些處于生命末期的人們來說，選擇依靠各種維持生命的儀器生活可能比直面死亡更加可怕。依靠生命支持技術維持生命體征不僅會給患者家屬帶來經濟上的巨大負擔，也會給患者本身帶來無法言表的肉體上的痛苦以及精神上的絕望。拒絕過度治療，拒絕毫無質量的人生是一部分老年人，特別是身患絕癥的老年人的心愿。生前預囑的意義就在于為這些老人提供一個機會表達自己希望有尊嚴地走完人生最后的一段旅行的愿望。

三、生前預囑與公證

生前預囑因與民眾生活密切相關，已經在我國公證實務領域嶄露頭角。患者有行使醫療自主權的權利，從一定的程度上看，生前預囑就是一種提前行使醫療自主權的方式。雖然我國目前的法律環境并沒有關于生前預囑的相關規定，更沒出臺有關法律為生前預囑的可執行性提供依據。但表達此類愿望理應是每個有民事行為能力的公民應有的權利。人們在追求生命的長度的同時，也更加注重生命的質量，選擇直面死亡，有尊嚴的離開，其實是對自己尊嚴的一種捍衛。雖然目前我國公民對生前預囑是比較陌生的，但有人做過調查研究，當人們通過介紹了解生前預囑概念后，很多人表示愿意接受生前預囑。⑥這說明了，民眾對生前預囑的需求是切實存在的。生前預囑作為當事人的一種真實的主觀意愿，應當得到當事人的親人、朋友、醫療工作人員乃至整個社會的尊重與認同。

公證雖然不是生前預囑的成立要件，但由于公證活動自身的證明功用，能為生前預囑功能的發揮增加保障。《民事訴訟法》第69條規定，經過公證證明的法律事實和文書除有足以推翻的反證，法院應當作為認定事實的證據。公證證明可以解決文書形成的真實性、合法性的證明問題，為文書獲取更高的公信力。隨著年齡的增長，無論是精神還是身體方面的機能都會衰退，身患疾病、需要依靠他人照顧的可能性比年輕人高，所以老年人最有訂立生前預囑的需求。公證機構可以為老年人的這種愿望進行公證，證明老年人在訂立這份生前預囑時頭腦神志是清醒的，意識表達是真實自愿的。

生前預囑公證在我國公證領域還處于探索階段，對于生前預囑，并沒有統一的范本，但通常認為，生前預囑的內容主要是選擇自己處在生命盡頭時要或不要哪種醫療方案。當事人可以依據自己的意愿自主選擇自己的安排，比如自己日后不進重癥監護室、不切管治療、不過度治療等內容。訂立生前預囑前，當事人應當事先充分了解相關的醫療方案，與專業的醫療人員進行溝通，以便日后自己的意愿能夠得到實現。

實踐中，有當事人在其生前預囑中記載希望在自己去世后，子女們能夠和睦相處、相互扶持等與自己養老醫療并無關系的溫情話語，表達自己的人生態度以及對子女的希冀。當事人可以在生前預囑中闡述對自己的后事如遺體處理、喪事、追悼會等如何辦理的愿景，比如后事從簡、不設靈堂等。甚至可以在生前預囑中留下自己對親人、朋友的安慰之言。

基于目前的立法環境和人文現狀，公證處在受理生前預囑公證的時候，必須告知當事人這份文件的性質和效力。生前預囑在我國沒有被立法認可，生前預囑是否能切實履行受到當事人家人的接受程度、醫生的診斷等多種綜合因素的制約。因為生前預囑是自己的單方聲明，只是自己意愿的一種書面記載，所以如果日后發生子女或醫療機構并沒有按照當事人的意思執行的情況，并沒有生前預囑的追責機制。生前預囑因為是單方聲明，所以立預囑人也可以隨時撤銷自己的生前預囑，無需他人同意。

四、生前預囑公證在我國推廣的意義

生前預囑在我國沒有得到立法層面的認可，但推廣生前預囑公證對我國民眾，特別是老年群體具有深刻意義。生前預囑的首要意義在于保障人們的醫療自主權。“倡導生前預囑是一項體恤民生的做法，維護了人對臨終保持尊嚴方式的選擇權利”。⑦生前預囑是一份當事人在自己有決定能力的情況下訂立的表明將來自己失去決定能力時是否接受生命救治的法律文件。其本質是當事人知情同意權的一種延伸。生命末期依賴生命支持系統支撐生命，不僅不能給患者帶來福利，還會讓患者承受巨大的痛苦，這樣維持生命的做法，對生命本身而言，毫無質量。使用生命支持系統本身也是對醫療資源的一種消耗。生前預囑給民眾提供了一個參與自身末期醫療計劃的機會，免除無意義的醫療治療所帶來的身心傷害。對“尊嚴死”的提倡，反映了一個社會的明文程度。對死亡的態度是對生命、生活、自然的態度的縮影。生前預囑體現了根植在人們心中對善終的期待。

生前預囑概念的引入可以轉變大眾對死亡的認識，可以起到尊重患者本人意愿以及避免患者家屬之間、患者家屬與醫務工作者之矛盾糾紛的作用。生前預囑的使用，可以幫助當事人的家屬更平和的接受當事人自己的醫療救治意愿，從一定程度上起到化解患者家屬的心理負擔的作用。生前預囑也可以起到緩解醫生工作的壓力，緩和醫患矛盾。醫療倫理的首要原則應當是尊重患者本人的意志。⑧生前預囑制度的建立可以促進醫務工作者在工作中更加注重人文關懷，改善醫患關系，改善醫務工作者的工作困境。

[ 注 釋 ]

①韋寶平，楊東升.生前預囑的法理闡釋[J].金陵法律評論，2013(2)：48-62.

②[EB/OL].https： // baike. baidu. com/ item/ %E5%AE %89%E4 %B9%90 %E6%AD%BB，2019-3-31.

③Luis Kutner，The Living Will.A Proposal[J].Indiana Law Journal，1969，Volume54.

④曾德榮，范以桃，劉鑫.生命預囑制度建構初探[J].中國衛生法制，2014(1)：8-14.

⑤韋寶平，楊東升.生前預囑的法理闡釋[J].金陵法律評論，2013(2)：48-62.

⑥何萍，徐建萍.社區居民對生前預囑態度差異分析及對策研究[J].社區醫學雜志，2016(6)：4-7.

⑦何萍，徐建萍.社區居民對生前預囑態度差異分析及對策研究[J].社區醫學雜志，2016(6)：4-7.

⑧吳迪.美國成年病人放棄治療機制對于中國的啟示[J].中國衛生法制，2013(5)：4-8.