超聲引導下右美托咪定聯合羅哌卡因行髂筋膜間隙阻滯在股骨手術圍術期的鎮痛效果

楊蓉蓉，徐興國，黃新沖

股骨手術是治療股骨頸骨折、粗隆間骨折、股骨頭壞死等骨科疾病的重要方法，也是骨外科常見術式，由于此手術創傷較大，術后疼痛劇烈，可影響患者的生理、心理狀態甚至病情轉歸［1］。隨著手術的不斷進步，臨床對股骨圍術期鎮痛提出了較高要求。區域麻醉是手術麻醉和術后鎮痛的常用方法，有效的區域麻醉能在提供高質量圍術期鎮痛的同時控制阿片類鎮痛藥物的用量。作為一種重要的區域神經阻滯方法，髂筋膜間隙阻滯（FICB）主要通過在髂筋膜間隙內給予局部麻醉藥阻滯穿行于髂筋膜間隙內的股神經、閉孔神經及股外側皮神經［2］。近年來，隨著超聲醫學技術被廣泛應用于臨床麻醉工作中，超聲引導下的FICB技術因阻滯成功率高、遠離神經血管穿刺（安全）及操作簡便已廣泛用于成人下肢（如髖或膝關節、大腿部）手術的圍術期鎮痛［3-4］。但其在股骨手術中的應用經驗尚顯不足。同時，右美托咪定（Dex）是中樞和外周的α2腎上腺素能受體激動劑，兼具鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經等作用，與局麻藥物聯合應用可縮短藥物起效時間及延長作用時間［5］，這為股骨手術圍術期鎮痛提供了新思路。本文擬探究超聲引導下Dex 聯合羅哌卡因行FICB對股骨手術患者圍術期鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例資料來源于2016年6月—2019年3月我院行股骨手術治療的患者102 例，根據圍術期鎮痛方法不同分為Dex 組和對照組。Dex 組55 例，全身麻醉前行Dex 聯合羅哌卡因行超聲引導下FICB；對照組47 例，全身麻醉前僅給予羅哌卡因行超聲引導下FICB。納入標準：（1）性別不限、年齡20～65 周歲。（2）明確有外傷史，傷后有關節疼痛、腫脹及活動受限等表現，X 線片或MRI 檢查提示股骨頸骨折、粗隆間骨折、股骨頭壞死，具備股骨手術指征。（3）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。（4）肝、腎功能正常。（5）臨床各項資料翔實。排除標準：（1）體質量指數（BMI）＞30 kg/m2。（2）復合其他部位的病理性骨折或類風濕性關節炎。（3）合并顱腦損傷、全身感染、局部骨髓炎等。（4）伴發心、腦血管及血液疾病。（5）基礎狀況不佳，無法耐受手術或手術風險高。（6）有酰胺類局麻藥過敏史。（7）近半年內曾服用激素類藥物、鎮痛藥物及干擾腎上腺功能、抗交感神經或精神類藥物。（8）伴有精神系統疾病或認知障礙、溝通困難。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署同意書。2組患者各項基線資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前1 d 常規進行術前訪視，進一步確認患者的基本資料及手術類型，并充分告知麻醉、手術可能存在的風險及圍術期注意事項，使其做好充足的術前準備；向患者介紹疼痛視覺模擬量表（VAS）評分；術前常規禁食6～8 h及禁飲4 h。

1.2.2 FICB 入手術室后常規開放外周靜脈通路，持續監測平均動脈壓、心率、血氧飽和度等心電指標。于全麻誘導前行超聲引導下FICB，均結合Dalens法經髂筋膜間隙穿刺阻滯麻醉，穿刺點取腹股溝韌帶位置中、外1/3連接點1 cm處，行45°短斜面穿刺操作，經髂筋膜、闊筋膜穿刺時與皮膚面呈90°，完成2層面“突破面”；確認回抽后未見出血現象即可將阻滯麻醉所用麻醉藥液注入。對照組所用藥液為30 mL 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（進口藥品注冊證號H20140763，AstraZeneca AB），Dex 組所用藥液為30 mL 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液與1 μg/kg 鹽酸Dex 注射液（國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）的混合液。FICB注藥后10 min對相應髂筋膜間隙內神經支配區域的感覺阻滯程度進行乙醇棉簽測試，確認阻滯有效后行全身麻醉誘導，依次完成依托咪酯（國藥準字H20020511，江蘇恩華藥業股份有限公司）、舒芬太尼（國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司）、順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）靜脈注射，劑量依次為0.2～0.3 mg/kg、0.25～0.5 μg/kg、0.15～0.2 mg/kg；氣管插管后連接麻醉機控制呼吸；術中以瑞芬太尼（國藥準字H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司）0.25～2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）及1.5%七氟醚（國藥準字H20070172，上海恒瑞醫藥有限公司）維持麻醉。平均動脈壓、心率波動范圍控制在基礎值的20%內，變化范圍過大時及時給予血管活性藥物對癥處理。

Tab.1 Comparison on basic data between the two groups表1 2組各項基線資料比較

1.2.3 術后鎮痛 術畢待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，意識完全恢復后連接靜脈自控鎮痛泵（舒芬太尼150 μg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水95 mL），設定負荷量均為0，輸注速度、單次給藥量及鎖定時間分別為2 mL/h、0.5 mL、10 min。

1.3 觀察指標 （1）記錄術中瑞芬太尼使用量。（2）記錄術后清醒時間（麻醉藥停用至能完成指令動作的間隔時間）和拔管時間（停用麻醉維持藥至拔除氣管導管的間隔時間）。（3）鎮痛效果評定，記錄術前、麻醉誘導前和術后6、12、24、72 h患肢制動下、患肢股四頭肌等長收縮下的疼痛VAS 評分，評分0～10 分，分值越高，疼痛越嚴重；同時記錄術后6、12、24、72 h時鎮痛泵內舒芬太尼的消耗量。（4）鎮靜效果評定，主要評價術前、麻醉誘導前和術后 6、12、24、72 h 時Ramsay 鎮靜評分情況，1分、2～4分、5～6分分別代表鎮靜欠佳、鎮靜滿意、鎮靜過度。（5）觀察圍術期麻醉用藥不良反應情況，如是否有心動過緩、口干、惡心嘔吐、呼吸抑制、認知功能障礙等，其中口干以患者自覺癥狀為主，有呼吸節律不規則、呼吸頻率減慢等典型癥狀判定為呼吸抑制，以蒙特利爾認知評估表＜26分為存在認知功能障礙。

1.4 統計學方法 以SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計數資料用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采取均數±標準差（±s）描述，采用重復測量數據的方差分析，2組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術中瑞芬太尼使用量及術后清醒時間、拔管時間比較 Dex組術中瑞芬太尼使用量明顯少于對照組（P＜0.05），術后清醒時間、術后拔管時間比較差異均無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison on intraoperative dosage of remifentanil,postoperative awake time and extubation time between the two groups表2 2組術中瑞芬太尼使用量及術后清醒時間、拔管時間比較 （±s）

Tab.2 Comparison on intraoperative dosage of remifentanil,postoperative awake time and extubation time between the two groups表2 2組術中瑞芬太尼使用量及術后清醒時間、拔管時間比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別對照組Dex組t n 47 55術中瑞芬太尼使用量（mg）0.79±0.19 0.68±0.17 2.856＊＊術后清醒時間（min）11.38±2.42 10.55±2.37 1.762術后拔管時間（min）13.53±2.46 12.73±2.10 1.782

2.2 2組鎮痛效果比較 與術前相比，2組麻醉誘導前、術后6、12、24、72 h患肢制動下、患肢股四頭肌等長收縮下的疼痛VAS 評分均明顯降低（P＜0.05）；2組間術前及術后72 h 患肢制動下、患肢股四頭肌等長收縮下的疼痛VAS 評分比較差異均無統計學意義，麻醉誘導前，術后6、12、24 h Dex 組對應VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；且Dex 組術后12、24、72 h時鎮痛泵內舒芬太尼的消耗量低于對照組（P＜0.05），見表3～5。

2.3 2組鎮靜效果比較 2組圍術期各時點Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義，見表6。

2.4 2 組不良反應發生情況比較 2 組患者均有多種不良反應出現，如心動過緩、口干、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、認知功能障礙，但發生率均較低。其中Dex 組口干發生率高于對照組（P＜0.05），其余不良反應發生率與對照組相比差異均無統計學意義，見表7。

3 討論

隨著近年來國內人口老齡化的發展及交通意外事件發生率居高不下，股骨頸骨折、粗隆間骨折、股骨頭壞死的發生率逐年增加，而相應的股骨手術也成為了骨科常見的術式之一。股骨手術對于改善患者的關節功能、提高患者的生活質量有突出作用，但手術操作引起的肌肉、骨及軟骨損傷可引起劇烈的疼痛，嚴重影響術后早期活動及功能鍛煉，增加臥床及住院時間，甚至引起關節周圍組織攣縮、粘連等并發癥［6］。因此有效的術后鎮痛對于股骨手術患者而言尤為重要。

Tab.3 Comparison on VAS scores under affected limbs braking at different time points between the two groups表3 2組不同時點患肢制動下疼痛VAS評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison on VAS scores under affected limbs braking at different time points between the two groups表3 2組不同時點患肢制動下疼痛VAS評分比較 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，a與同組術前相比，P＜0.05，表4～6同。F組間=148.899＊＊，F組內=274.172＊＊，F交互=8.555＊＊

組別對照組Dex組t n 47 55術前6.02±1.11 6.11±1.08 0.403麻醉誘導前2.62±0.49a 1.85±0.36a 9.062＊＊術后6 h 2.17±0.43a 1.75±0.44a 4.896＊＊術后12 h 3.21±0.55a 2.20±0.56a 9.206＊＊術后24 h 2.83±0.38a 2.00±0.27a 12.807＊＊術后72 h 2.06±0.53a 1.91±0.40a 1.686

Tab.4 Comparison on VAS scores under isometric contraction of affected limbs quadriceps at different time points between the two groups表4 2組不同時點患肢股四頭肌等長收縮下疼痛VAS評分比較 （分，±s）

Tab.4 Comparison on VAS scores under isometric contraction of affected limbs quadriceps at different time points between the two groups表4 2組不同時點患肢股四頭肌等長收縮下疼痛VAS評分比較 （分，±s）

F組間=34.913＊＊，F組內=729.712＊＊，F交互=2.227

組別對照組Dex組t n 47 55術前6.74±0.79 6.78±0.79 0.237麻醉誘導前2.38±0.49a 2.18±0.43a 2.195＊術后6 h 2.09±0.35a 1.78±0.46a 3.699＊＊術后12 h 3.13±0.68a 2.60±0.63a 4.078＊＊術后24 h 2.87±0.40a 2.55±0.54a 3.441＊＊術后72 h 2.15±0.59a 1.96±0.54a 1.652

Tab.5 Comparison on sufentanil consumption in analgesia pumps at different time points between the two groups表5 2組不同時點鎮痛泵內舒芬太尼消耗量比較 （μg，±s）

Tab.5 Comparison on sufentanil consumption in analgesia pumps at different time points between the two groups表5 2組不同時點鎮痛泵內舒芬太尼消耗量比較 （μg，±s）

組別對照組Dex組t n 47 55術后6 h 5.92±1.68 5.71±1.43 0.700術后12 h 14.35±2.67 11.10±1.93 7.108＊＊術后24 h 31.64±7.12 25.15±5.62 5.149＊＊術后72 h 92.49±13.83 60.56±8.65 14.187＊＊

Tab.6 Comparison on Ramsay sedation scores at different time points between the two groups表6 2組不同時點Ramsay鎮靜評分比較 （分，±s）

Tab.6 Comparison on Ramsay sedation scores at different time points between the two groups表6 2組不同時點Ramsay鎮靜評分比較 （分，±s）

F組間=0.856，F組內=0.854，F交互=0.699

組別對照組Dex組t n 47 55術前4.91±0.50 4.89±0.76 0.184麻醉誘導前4.93±0.73 4.92±0.86 0.056術后6 h 4.83±0.96 4.93±0.92 0.522術后12 h 4.95±0.83 4.92±0.97 0.166術后24 h 5.02±0.64 4.78±0.79 1.692術后72 h 5.09±0.80 4.93±0.90 0.936

Tab.7 Comparison on occurrence of adverse reactions between the two groups表7 2組不良反應發生情況比較 例（%）

隨著超聲技術在臨床麻醉日常工作中的成熟應用，外周神經阻滯技術聯合全身麻醉越來越受到廣大麻醉科醫生和患者的青睞，尤其是FICB，具有操作簡便、鎮痛效果確切的優勢。超聲引導下行FICB能夠在有效阻滯閉孔神經、股外側皮神經及股神經支配區域的同時可確保體表定位的準確性，使進針點避開重要血管和神經，有效減少相關并發癥發生率［7］。Diakomi等［8］的報道顯示在髖部骨折手術術前經超聲引導下行FICB可提供滿意的術中、術后鎮痛效果，且安全性有保障。王雯霞等［9］的研究也顯示經超聲引導下行FICB 可有效減輕老年全髖關節置換后擺放體位所致的疼痛，減少血管活性藥物用量，且由此引起的頭痛或頭暈、惡心嘔吐、皮膚不適、尿潴留等不良反應發生率低。羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，作為FICB 常用的麻醉藥液，其具備較強的組織彌散性能與突出的黏膜穿透作用，兼具鎮痛、麻醉雙重功效，且心臟毒性、神經毒性較低［2］，目前臨床應用極少見嚴重不良反應的報道。Kim 等［10］認為，羅哌卡因用于骨科手術可有效克服純阿片類藥物帶來的機體依賴與濫用，且對胃腸道及呼吸系統影響較小，鎮痛安全有效。且臨床普遍認為30 mL 0.3%羅哌卡因用于FICB 對骨科手術患者而言可獲得理想的術后鎮痛效果［11-12］。但值得關注的是，由于其作用時間的限制，通常其術后鎮痛效果需要依賴于留置導管連續給藥，這無疑增加了FICB操作的復雜性，有一定局限。事實上，早期 Esmaoglu 等［13］學者即已證實，將100 μg Dex 與局麻藥混合用于外周神經阻滯可延長阻滯時間及增強阻滯效果。對于股骨手術，孫可等［14］的研究顯示，與羅哌卡因組比較，Dex混合羅哌卡因組注藥后30～120 min時的動態鎮痛有效率明顯提高，且未見鎮靜過度病例出現；王曉林等［15］的研究分析了股骨近端骨折患者圍術期鎮痛效果，顯示Dex 聯合羅哌卡因行FICB 麻醉后的靜態、動態VAS評分分別為（1.3±0.7）、（1.5±0.8）分，明顯低于羅哌卡因行FICB 麻醉后的（2.6±0.9）、（3.2±1.5）分。

從安全、有效的角度出發，我院選擇Dex 劑量1 μg/kg 聯合0.3%羅哌卡因用于超聲引導下FICB，結果顯示Dex 組術中瑞芬太尼使用量明顯少于對照組，麻醉誘導前，術后6、12、24 h患肢制動下、患肢股四頭肌等長收縮下的疼痛VAS評分均顯著低于對照組，且術后12、24、72 h 時鎮痛泵內舒芬太尼的消耗量低于對照組，表明股骨手術圍術期應用超聲引導下Dex 聯合羅哌卡因行FICB 可發揮良好的鎮痛效果，減少術中、術后鎮痛藥物的使用量。原因在于Dex作為一種特異性的α2受體激動劑，半衰期短，鎮痛、鎮靜作用優異，且能明顯緩解疼痛引起的不適感。局麻藥物濃度可直接決定FICB 效果，故聯用Dex 可縮短阻滯起效時間及延長作用時間，因而鎮痛效果顯著［16］。儲浩等［17］研究對比了不同劑量（0.5、1.0、1.5 μg/kg）Dex聯合羅哌卡因的阻滯效果及安全性，結果顯示以1.0 μg/kg 最佳，當劑量增至1.5 μg/kg 時，患者心動過緩風險高，術后拔管時間明顯延長。本研究結果顯示，股骨手術圍術期應用超聲引導下Dex 聯合羅哌卡因行FICB 不影響鎮靜效果，未見鎮靜過度病例，且不良反應率低，但需注意的是Dex組術后口干癥狀明顯，與國外學者［19］認為Dex有抑制唾液分泌作用的觀點相符，因此臨床需密切關注這一癥狀，必要時可采取一定措施干預。本研究樣本量較小，且為回顧性研究，相關結論仍需擴大樣本量、多中心的研究論證。