血鈉水平與顱腦損傷患者炎性反應及短期預后的關系研究

劉飛，方敏，朱正國，徐非凡

顱腦損傷可造成血-腦脊液屏障受損，導致組織液進入細胞內外間隙，進而引發腦水腫和顱內壓升高［1］。高滲治療（甘露醇和/或高滲鹽水）、低血容量和中樞性尿崩癥是引起顱腦損傷患者高鈉血癥的主要因素，主要因機體水平衡被破壞而導致血鈉水平升高。有研究表明，血鈉水平升高會降低細胞體積和腦血容量，進而減輕腦水腫［2］。中重度顱腦損傷患者存在短暫性下丘腦-垂體腎上腺功能障礙和繼發性腎上腺功能不全等情況，故易引發高鈉血癥。TAN等［1］認為高鈉血癥與顱腦損傷患者住院期間病死率無關；LI等［3］認為高鈉血癥增加了顱腦損傷患者住院期間病死率。另外，有循證醫學證據表明，顱腦損傷并高鈉血癥患者預后存在異質性［4］。但目前尚缺乏更多數據以明確高鈉血癥與顱腦損傷患者短期預后的關系。研究表明，顱腦損傷后繼發性腦損傷程度與炎性反應有關［5-6］，分析其原因可能是損傷組織通過釋放促炎及抗炎因子而激活炎癥級聯反應［7］。最近一項研究表明，高鈉血癥和脫水可以刺激機體內皮細胞的炎癥信號，促進動脈粥樣硬化［8］。本研究旨在探討血鈉水平與顱腦損傷患者炎性反應及短期預后的關系，現報道如下。

本研究創新點

本研究證實高鈉血癥與顱腦損傷患者出院后6個月預后有關，但高鈉血癥導致顱腦損傷患者預后不良的機制尚不完全明確，筆者認為高鈉血癥可能通過介導顱腦損傷患者早期炎性反應而加重繼發性顱腦損傷程度，進而導致患者預后不良，因此以炎性反應為靶點的治療可能會改善顱腦損傷伴高鈉血癥患者短期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2019年6月池州市人民醫院收治的顱腦損傷患者106例，均有顱腦創傷史及相應臨床表現，并經影像學檢查〔包括顱腦CT或磁共振成像（MRI）〕證實，其中男61例，女45例；年齡21～66歲，平均年齡（35.1±13.9）歲。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）受傷至入院時間＜12 h。排除標準：（1）穿透性腦損傷及腦以外部位嚴重損傷者；（2）合并急慢性感染及泌尿系統、皮膚等感染或惡性腫瘤者；（3）合并血液、免疫系統疾病者；（4）伴有尿崩癥或使用去氨加壓素者；（5）入院時存在高鈉血癥（血鈉＞150 mmol/L）者；（6）臨床資料不全或失訪者。本研究經池州市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者給予頭抬高位、氧療、鎮靜、高滲治療、動脈壓維持、早期營養支持、深靜脈血栓預防、顱內壓監測等基礎治療，根據患者意識和動脈血氧飽和度給予氣管插管和機械通氣。當確認患者的顱內血腫和腦水腫引起腫塊效應或腦疝時，采用骨瓣開顱血腫清除術，如有明顯顱內壓增升表現則行緊急減壓手術。

1.3 觀察指標 筆者通過查閱既往關于顱腦損傷患者預后相關文獻并收集預后相關臨床指標，主要包括一般資料、實驗室檢查指標。

1.3.1 一般資料 一般資料包括年齡、性別、低氧血癥、入院時體溫、入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、入院時創傷嚴重程度（ISS）評分、入院時收縮壓（SBP）、入院時舒張壓（DBP）、減壓手術。

1.3.2 實驗室檢查指標 實驗室檢查指標包括中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）。記錄所有患者住院期間血鈉水平并取最高血鈉水平。根據血鈉水平分為正常（≤150 mmol/L）、高鈉血癥〔輕度（151～155 mmol/L）、中度（156～160 mmol/L）、重度（＞160 mmol/L）〕［9］。

1.4 分組 根據出院后6個月格拉斯哥預后量表（GOS）評分將所有患者分為預后良好組（GOS評分≥4分，n=82）和預后不良組（GOS評分＜4分，n=24）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；血鈉水平與顱腦損傷患者NLR、CRP、WBC的相關性分析采用Pearson相關分析；顱腦損傷患者血鈉水平、短期預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦創傷患者血鈉水平影響因素的單因素分析106例患者中血鈉水平正常59例（55.7%），輕度高鈉血癥15例（14.2%），中度高鈉血癥13例（12.3%），重度高鈉血癥19例（17.8%）。不同血鈉水平患者年齡、低氧血癥發生率、入院時GCS評分、入院時SBP、NLR、CRP、WBC比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同血鈉水平患者性別、入院時體溫、入院時ISS評分、入院時DBP、行減壓手術者所占比例、Hb、PLT、FIB比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 顱腦損傷患者血鈉水平影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異指標作為自變量（低氧血癥賦值：無=0，有=1；其余變量賦值為實測值），以血鈉水平作為因變量（賦值：正常=0，輕度高鈉血癥=1，中度高鈉血癥=2，重度高鈉血癥=3）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、入院時GCS評分、NLR、CRP、WBC是顱腦損傷患者血鈉水平的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 顱腦創傷患者血鈉水平影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of serum sodium level in patients with craniocerebral trauma

表2 顱腦損傷患者血鈉水平影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of serum sodium level in patients with craniocerebral trauma

2.3 血鈉水平與顱腦損傷患者NLR、CRP、WBC的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，血鈉水平與顱腦損傷患者NLR、CRP、WBC呈正相關（r值分別為0.869、0.791、0.722，P＜0.05，見圖 1A～C）。

2.4 顱腦損傷患者短期預后影響因素的單因素分析預后不良組患者年齡、低氧血癥發生率、NLR、CRP、WBC及輕度、中度、重度高鈉血癥發生率高于預后良好組，入院時GCS評分、入院時ISS評分、入院時SBP及血鈉水平正常者所占比例低于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者性別、入院時體溫、入院時DBP、行減壓手術者所占比例、Hb、PLT、FIB比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.5 顱腦損傷患者短期預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表3中有統計學差異的指標作為自變量（低氧血癥賦值：無=0，有=1；血清鈉賦值：正常=0，輕度高鈉血癥=1，中度高鈉血癥=2，重度高鈉血癥=3，其余變量賦值為實測值），以預后為因變量（賦值：良好=0，不良=1）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時GCS評分、NLR、CRP、WBC、中度高鈉血癥、重度高鈉血癥是顱腦損傷患者短期預后的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

圖1 血鈉水平與顱腦損傷患者NLR、CRP、WBC相關性的散點圖Figure 1 Scatter plots for correlations of serum sodium level with NLR，CRP and WBC in patients with craniocerebral trauma

表3 顱腦損傷患者短期預后影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with craniocerebral trauma

表4 顱腦損傷患者短期預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with craniocerebral trauma

研究表明，電解質失衡與大腦損傷嚴重程度、潛在疾病、年齡和治療策略（如復蘇液選擇、甘露醇和/或高滲鹽水使用及過度通氣）有關［10-11］。一項來自創傷性昏迷數據庫的調查顯示，顱腦損傷患者電解質失衡發生率高達59%，并在發病24～96 h內達到高峰［12］。RAFIQ等［13］研究表明，創傷性腦損傷患者電解質失衡中最常見的是高鈉血癥。本研究結果顯示，血鈉水平正常59例（55.7%）、高鈉血癥50例（47.3%），與MAGGIORE等［14］報道的51.5%嚴重顱腦損傷患者發生高鈉血癥較為一致。顱腦損傷患者高鈉血癥通常是由腎或胃腸道水分逐漸流失和無感覺出汗引起，或因液體攝入量不足或電解質溶液治療不當所致。此外，顱腦損傷患者意識紊亂、干渴感喪失、發熱、采用利尿劑控制顱內壓等均可導致體液流失。

炎性反應與顱腦損傷患者預后的關系已有報道［6-7］，顱腦損傷患者炎性反應的主要機制如下［15］：（1）細胞內成份從受損細胞釋放到實質；（2）腦內小膠質細胞和星形膠質細胞活化；（3）細胞因子和趨化因子產生；（4）免疫細胞進入大腦后發生交互作用。本研究結果顯示，NLR、CRP、WBC是顱腦損傷患者血鈉水平的影響因素；Pearson相關分析結果顯示，血鈉水平與顱腦損傷患者NLR、CRP、WBC呈正相關；提示鈉可能參與了顱腦損傷患者早期炎性反應的調節，分析其原因可能是血管內皮表層糖萼富含碳水化合物且其組成成分呈動態變化，而信號傳導可以導致其變化，進而使炎性因子發生微調［16］。血鈉水平升高會導致血管內皮表層糖萼硬化，進而降低對鈉的結合/緩沖能力，增加內皮細胞鈉通透性［17］。此外，細胞外鈉少量升高會增加內皮細胞中促炎遞質高表達，并增加炎性遞質的黏附性［18］。

高鈉血癥是神經系統疾病患者發病和死亡的重要因素。既往研究表明，高鈉血癥與蛛網膜下腔出血患者病死率升高和預后惡化相關［19］。本研究結果顯示，入院時GCS評分、NLR、CRP、WBC、中度高鈉血癥、重度高鈉血癥是顱腦損傷患者短期預后的獨立影響因素。ZHANG等［20］研究表明，入院GCS評分是顱腦損傷患者預后不良的獨立預測因素；LI等［3］研究表明，高鈉血癥與顱腦損傷患者預后有關。雖然許多理論可以解釋顱腦損傷患者預后與高鈉血癥間的關系，如高鈉血癥導致髓鞘損傷甚至神經元死亡，高鈉血癥與左心室收縮力下降、葡萄糖調節受損、糖異生、腎功能障礙有關［4，21-22］，但具體機制尚未闡述清楚，而結合本研究結果，筆者提出高鈉血癥可能通過介導顱腦損傷患者早期炎性反應而影響短期預后，因此以炎性反應為靶點進行治療可能會改善顱腦損傷伴高鈉血癥患者短期預后。需要指出的是，合并中樞性尿崩癥且入院時GCS評分較低的顱腦損傷患者高鈉血癥較為常見，而由于中樞性尿崩癥與顱腦損傷患者預后的關系已被證實，因此本研究排除了中樞性尿崩癥患者以減少混雜偏倚。

綜上所述，顱腦損傷患者高鈉血癥發生率較高，年齡、入院時GCS評分、NLR、CRP、WBC是顱腦損傷患者血鈉水平的影響因素，血鈉水平與顱腦損傷患者炎性反應密切相關；中、重度高鈉血癥是顱腦損傷患者短期預后的影響因素；但本研究為回顧性研究、僅記錄了住院期間最高血鈉水平而未監測高鈉血癥持續時間及糾正高鈉血癥后血鈉水平、研究對象多為輕度顱腦損傷患者，因此研究結果及結論存在一定信息偏倚及選擇偏倚，仍有待在今后的研究中進一步完善。

作者貢獻：劉飛進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；劉飛、方敏進行研究的實施與可行性分析，數據整理及結果的分析與解釋，論文的修訂；劉飛、方敏、朱正國、徐非凡進行數據收集，英文的修訂；劉飛、徐非凡進行統計學處理。

本文無利益沖突。