負電性低密度脂蛋白與尿毒癥維持性血液透析患者下肢動脈病變及預后的關系研究

李華，張素芳

下肢動脈病變是尿毒癥患者的常見并發癥，亦是導致尿毒癥患者截肢及死亡的主要原因之一，其主要病理基礎為動脈粥樣硬化［1］。據文獻報道，終末期腎病血液透析患者外周動脈病變發生率為12%～38%［2］。因此，早期預防下肢動脈病變對改善尿毒癥患者預后具有重要意義。眾所周知，血脂異常尤其是膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）異常升高是動脈粥樣硬化的主要危險因素，近年研究發現負電性增強的低密度脂蛋白（LDL）更易引發動脈粥樣硬化［3］，但其與下肢動脈病變的關系尚未完全明確。本研究旨在探討負電性LDL與尿毒癥維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者下肢動脈病變及預后的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年榆林市第一醫院腎病風濕免疫科收治的尿毒癥MHD患者150例，均符合《尿毒癥的現代診斷與治療》［4］中的尿毒癥診斷標準，且每周血液透析3次，4 h/次，至少持續治療6個月。排除資料不完整、合并急慢性感染性疾病及腫瘤等患者。本研究經榆林市第一醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 下肢動脈病變診斷標準及分組 所有患者取仰臥位，將12 cm×40 cm氣袖分別置于其雙側踝部及上臂，采用彩色多普勒血流探測儀檢測踝動脈與肱動脈收縮壓，踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓即為踝肱指數（ABI），以ABI＜0.9判定為下肢動脈病變；然后采用復式超聲檢查法檢測下肢動脈以進一步明確診斷。剔除6例失訪患者后，144例患者隨訪期間未發生下肢動脈病變108例（對照組），發生下肢動脈病變36例（觀察組）。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者一般資料及實驗室檢查指標。一般資料包括年齡、性別、體質指數（BMI）、血液透析時間、吸煙史及高血壓、糖尿病、缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）發生情況。實驗室檢查指標包括血脂指標〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C及LDL的L5異質區百分比（L5%）〕、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血鈣、磷酸鹽、血肌酐、尿素氮（BUN）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及肱動脈血流介導的內皮依賴性血管舒張功能（flow-mediated dilation，FMD）。其中L5%采用快速蛋白質液相色譜法進行檢測，具體如下：抽取患者空腹靜脈血20 ml，2 000 r/min離心15 min（離心半徑14 cm），分離血漿，之后采用超離心法分離LDL并裝入帶有陰離子交換柱的快速蛋白液相色譜機，將LDL從L1、L2、L3、L4及L5異質區依次洗脫出來，并計算L5%，L5%=L5/（L1+L2+L3+L4+L5）×100%。FMD采用血管內皮功能檢測儀（美國GE公司生產）進行檢測，FMD=（充血后肱動脈最大直徑-肱動脈基礎直徑）/肱動脈基礎直徑×100%。

1.4 隨訪 所有患者自納入本研究開始進行電話隨訪及門診隨訪4年，終點事件為下肢動脈病變或死亡，隨訪截至2018-12-31。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，年齡、BMI、血液透析時間、實驗室檢查指標均為計量資料并符合正態分布，以（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；性別、吸煙史及高血壓、糖尿病、IHD發生率為計數資料，組間比較采用χ2檢驗；L5%與尿毒癥MHD患者FMD的相關性分析采用Pearson相關分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以評價L5%對尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的預測價值；繪制Kaplan-Meier生存曲線以評價不同L5%尿毒癥MHD患者生存狀況，4年生存率的比較采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者BMI、血液透析時間及吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者年齡大于對照組，男性比例及高血壓、糖尿病、IHD發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 實驗室檢查指標 兩組患者HDL-C、血鈣、磷酸鹽、血肌酐、BUN及iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者TC、TG、LDL-C、L5%及hs-CRP高于對照組，FMD低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，L5%與尿毒癥MHD患者FMD呈負相關（r=-0.385，P＜0.01）。

2.4 ROC曲線 繪制ROC曲線顯示，L5%預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的曲線下面積為0.941〔95%CI（0.895，0.985）〕，最佳截斷值為2.24%，靈敏度為0.909，特異度為0.853，見圖1。

2.5 Kaplan-Meier生存曲線 根據ROC曲線最佳截斷值將144例患者分成L5%≥2.24%（n=56）和 L5%＜2.24%（n=88）。 繪 制 Kaplan-Meier生 存 曲線顯示，L5%＜2.24%患者4年生存率為97.7%，高于L5%≥2.24%患者的55.2%，差異有統計學意義（χ2=7.862，P＜0.01，見圖2）。

圖1 L5%預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的ROC曲線Figure 1 ROC curve for L5% in predicting lower extremity arterial disease in uremic patients undergoing MHD

3 討論

下肢動脈病變指下肢動脈粥樣硬化狹窄或閉塞引起的下肢遠端組織缺血，主要臨床表現為間歇性跛行、足部或腳底休息痛、下肢潰瘍及足部或腳底壞疽等，其主要危險因素包括年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高BMI、高鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進等［5］。近期研究還發現，遺傳因素亦與下肢動脈病變有關［6］。L5異質區是電負性最強的LDL亞組分，既往研究表明其在動脈粥樣硬化發病機制中具有重要作用，并證實對心肌細胞和內皮細胞均具有毒性作用［7］；此外，其還與急性心肌梗死和冠狀動脈病變發生有關［8］。NICCOLI等［9］研究表明，心血管疾病高風險如家族性高膽固醇血癥或糖尿病、吸煙及血液透析患者血漿L5異質區水平升高。CHANG等［7］研究表明，L5異質區可通過激活血凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體1（LOX-1）而促進內皮細胞分泌C反應蛋白（CRP），而CRP又是全身炎癥反應及周圍血管病變的重要生物學標志物之一，提示L5異質區與周圍血管病變有關。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較（x±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

圖2 不同L5%的尿毒癥MHD患者Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curve for uremic patients undergoing MHD with different L5%

既往研究表明，早期慢性腎病或終末期腎病患者L5%高于腎功能正常人群［10］。本研究結果顯示，觀察組患者L5%高于對照組，提示L5%可能與尿毒癥MHD患者下肢動脈病變有關，究其原因主要為L5異質區中的載脂蛋白B富含載脂蛋白CⅢ和TG，且二者又可導致動脈粥樣硬化［11］。既往研究表明，血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的最早表征［12］，而FMD是由一氧化氮（NO）介導的、可有效反映內皮細胞局部NO生物利用度及血管內皮功能障礙的常用指標［13］，且常用于預測動脈粥樣硬化性血管事件［14］。本研究結果顯示，L5%與尿毒癥MHD患者FMD呈負相關，分析其原因可能如下：L5異質區可通過LOX-1而誘導內皮細胞凋亡，異質內皮細胞中NO合成，進而導致內皮功能障礙及促進血栓形成［15］，而內皮功能障礙和血栓形成又是下肢動脈病變的主要發病基礎［16］。本研究結果還顯示，L5%預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的曲線下面積為0.941，且L5%＜2.24%患者4年生存率高于L5%≥2.24%患者，表明負電性LDL對尿毒癥MHD患者下肢動脈病變具有較高預測價值，且L5%≥2.24%的尿毒癥MHD患者4年預后較差。

綜上所述，負電性LDL與尿毒癥MHD患者血管內皮功能有關，其對尿毒癥MHD患者下肢動脈病變具有較高的預測價值，且L5%≥2.24%的尿毒癥MHD患者4年預后較差；但本研究為回顧性研究，存在一定混雜偏倚，且L5異質區雖然是電負性最強的LDL亞組分，但并不能全面反映負電性LDL，因此本研究結果、結論仍有待前瞻性、設計更嚴謹的臨床研究進一步證實。

作者貢獻：李華進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，進行結果分析與解釋，負責撰寫論文；李華、張素芳進行數據收集、整理、分析；張素芳進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。