右美托咪定在老年急性腸梗阻手術麻醉誘導期無正壓輔助通氣中的應用

宋輝瓊 彭曉紅 陳 暢

急性腸梗阻是老年人常見的急腹癥，手術時患者常胃腸道準備不足，全麻誘導時正壓輔助通氣可使患者胃內脹氣，增加胃內壓，使反流誤吸發生率增加。患者常伴內環境及循環的改變，同時因其往往合并多種基礎疾病，自我代償能力減退，如何維持麻醉過程中循環穩定，避免心腦血管意外，減少圍術期反流誤吸、肺部感染等風險，促進患者術后快速康復是麻醉醫生關注的問題。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2受體激動劑［1］，具有鎮靜、鎮痛、抗交感作用，而對呼吸影響輕的優點。本研究探討右美托咪定在老年急性腸梗阻手術麻醉誘導期無正壓輔助通氣中應用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇全身麻醉下行剖腹探查手術的老年急性腸梗阻患者60例，男36例、女24例，年齡66～75歲，體質指數（BMI）18～25，ASAⅠ ～Ⅲ級。排除有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、困難氣道、肺功能障礙及其他嚴重系統疾病的患者。隨機分為對照組（C組）、無正壓輔助通氣組（NM組）和右美托咪定組（Dex＋NM組），每組20例。三組一般資料具有可比性。本研究經武漢市第四醫院倫理會批準，患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 三組患者入室后監測NIBP（自動化無創性測壓）、ECG、HR、SpO2、ETCO2、體溫。局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，行動脈血氣分析。于麻醉誘導前靜脈滴注乳酸林格鈉溶液8ml／kg。Dex＋NM組在麻醉誘導前15 min持續靜脈泵注右美托咪定0.5 μg／kg，同時將面罩輕放于患者口面部，氧流量為5 L／min。隨后常規快速序貫麻醉誘導，咪達唑侖0.03 mg／kg，舒芬太尼 0.4μg／kg，依托咪酯 0.2 mg／kg，羅庫溴銨0.9 mg／kg（3ED95），60 s可視喉鏡下快速氣管插管，整個過程不給予正壓輔助通氣，僅保證面罩緊貼合于患者口面部。NM組泵注同Dex＋NM組等容量生理鹽水，其他同Dex＋NM組。C組在患者意識消失后常規行正壓輔助通氣，其他同NM組。整個麻醉誘導期如患者出現SpO2＜93%，立即手控輔助呼吸，必要時吸痰。氣管插管完成后行纖支鏡檢查，吸痰，并對氣道吸出物進行pH測定，若pH＜4.0，判定為有反流誤吸。常規準備血管活性藥物，控制血壓與心率波動在基礎值的正負30%范圍內。

1.3檢測指標 記錄患者入室時（T0）、氣管插管成功即刻（T1）、插管后 3 min（T2）時的 PaO2、HR、MAP。采用ELISA法檢測T0、T1、T2時外周血腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度。記錄患者T0～T2時發生低血壓、心動過緩、反流誤吸的情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件分析；正態分布計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組不同時點生命指征的比較 與C組比較，NM組T1、T2時HR、MAP差異無統計學意義（P＞0.05）。與NM組比較，Dex＋NM組T1、T2時HR較慢，MAP較低（P＜0.05）。見表1。

表1 三組不同時刻MAP、HR、PaO2的比較/±s

表1 三組不同時刻MAP、HR、PaO2的比較/±s

*與C組比較，P＜0.05

指標 n T0 T1 T 2 MAP（mmHg ）C組 20 87.9±5.6 99.5±6.1 78.1±4.9 NM組 20 88.3±5.3 100.8±6.0 79.7±4.5 Dex＋NM組 20 89.0±5.4 91.1±5.6* 70.5±4.6*HR（bpm）C組 20 92.1±5.3 104.3±5.0 85.3±4.4 NM組 20 90.5±5.5 102.1±5.1 86.1±4.9 Dex＋NM組 20 91.7±5.0 92.3±4.7* 74.7±4.0*PaO2（mmHg）C組 20 72.5±4.2 102.3±4.7 353.0±15.4 NM組 20 74.1±4.5 101.7±4.5 357.0±15.6 Dex＋NM組20 73.1±4.3 99.6±4.6 360.0±14.2

2.2三組不同時點血清E、NE濃度的比較 與C組比較，NM組T1、T2時血清E、NE濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與 NM組比較，Dex＋NM組 T1、T2時血清E、NE濃度較低（P＜0.05）。見表2。

2.3三組不良反應發生情況比較 C組、NM組、Dex＋NM組 T0、T2時發生低血壓分別為 4、3、5例，心動過緩分別為0、0、2例，反流誤吸分別為5、1、0例。NM組、Dex＋NM組反流誤吸發生率低于 C組（P＜0.05）。Dex＋NM組與NM組反流誤吸發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。C組5例判定存在反流誤吸，其中2例于麻醉誘導期發生SpO2＜93%。NM組1例判定存在反流誤吸，未發生SpO2＜93%，而未判定為反流誤吸患者中有1例發生SpO2＜93%。Dex＋NM組無反流誤吸及SpO2＜93%發生。經手動控制呼吸，纖支鏡檢查、吸痰，肺泡灌洗等處理均未造成嚴重的、持續的低氧血癥。三組低血壓、心動過緩發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組不同時刻血清E、NE濃度的比較/±s

表2 三組不同時刻血清E、NE濃度的比較/±s

*與C組比較，P＜0.05

指標 n T0 T1 T 2 E（pg／ml ）C組 20 135±37 170±41 154±32 NM組 20 138±36 172±40 152±33 Dex＋NM組 20 137±34 147±38*143±30*NE（pg／ml）C組 20 365±40 412±47 398±45 NM組 20 371±42 419±49 401±44 Dex＋NM組 20 368±40 381±42*372±43*

3 討論

麻醉誘導時，成人在氧濃度為100%、氧流量5 L／min、潮氣量呼吸3 min時即可完成有效的氧儲備，使機體發生缺氧之前呼吸暫停的臨界時間達8.8min［2］。老年患者肺功能改變使氧攝取率下降，氧儲備能力降低，需要更長時間預給氧，大于3 min的潮氣量呼吸仍可獲得滿意效果。急性腸梗阻患者因腹脹、腹痛等不適而煩躁不安使患者常不能配合面罩吸入純氧，不能完成充分的氧儲備，本研究麻醉誘導前15 min持續靜脈泵注右美托咪定 0.5μg／kg［1，3］，使患者處于鎮靜狀態，同時與腦干藍斑ɑ2受體結合，抑制疼痛信號向腦傳遞［4］，使患者鎮靜的同時部分緩解疼痛而配合面罩吸氧。右美托咪定能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，對呼吸影響輕微。本研究中C組麻醉誘導期常規給予正壓輔助通氣，其中2例發生低氧血癥，行纖支鏡檢查并對氣道吸出物進行pH測定，發現少量胃內容物，推測SpO2下降可能與胃內容物反流誤吸有關。NM組1例發生低氧血癥，纖支鏡檢查及pH測定，未發現明顯胃內容物，可能與患者煩躁不安沒能配合完成面罩吸氧有關。Dex＋NM組未出現低氧血癥，順利完成氣管插管，且各時點PaO2與其它組比較無統計學差異（P＞0.05），這對老年患者安全性有著重要意義。

機體在應激狀態下，血E、NE水平升高，使機體循環發生劇烈波動。急性腸梗阻患者常伴循環的不穩定，應激狀態下對循環改變的代償能力減退，全麻氣管插管強烈刺激可導致血壓、心率波動，進而導致嚴重并發癥。研究表明，靜脈泵注右美托咪定有助于減輕老年高血壓患者氣管插管應激反應，明顯降低刺激導致的心率增快和血壓升高［5，6］。本研究中Dex＋NM組在氣管插管時E、NE水平較其他兩組低，循環波動更小。但有研究指出，超高齡老年患者在給予負荷劑量的右美托咪定時，發生低血壓和心動過緩的可能性較大［7］。Dex＋NM組給予誘導劑量的麻醉藥物后，5例發生低血壓，2例出現心動過緩，與其它組比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與右美托咪定預處理后麻醉誘導時藥物未恰當減量、患者本身病情的嚴重程度有關，甚至對于老年患者右美托咪定泵注劑量可進一步研究。

老年急性腸梗阻患者術后并發癥發生率較高，而圍術期胃內容物反流誤吸則可造成嚴重的吸入性肺損傷，其中ARDS發病率可達10%～30%，病死率高達50%以上［8］。雖然術前常規放置胃管，但依然不能完全排空胃內容物，甚至存在使食管下段開放增加胃內容物反流的風險［2］。右美托咪定預處理可產生明顯的鎮靜作用，縮短麻醉誘導時間，同時聯合麻醉誘導期無正壓輔助通氣，可減輕胃內積氣、減少反流誤吸的發生。本研究將氣道吸出物pH＜4判定為存在反流誤吸［9］。結果顯示，NM組較C組氣管插管時反流誤吸發生率低，表明麻醉誘導期無正壓輔助通氣可明顯減少患者反流誤吸。Dex＋NM組與NM組反流誤吸發生率無明顯差異，可能與本研究并未因為右美托咪定預處理更早一步控制氣道，而是統一給予3ED95劑量的羅庫溴銨60s快速氣管插管有關。這對老年患者的預后有重要意義。

綜上所述，右美托咪定聯合無正壓輔助通氣在老年急性腸梗阻手術麻醉誘導時，可增加患者配合度、減輕氣管插管時血流動力學的波動、降低麻醉誘導期反流誤吸風險，且不增加麻醉誘導期低氧血癥的發生率，不僅可安全用于老年急性腸梗阻手術患者，而且通過減少圍術期并發癥，促進患者術后快速康復。