眼瞼松弛綜合征手術前后眼表變化的臨床研究

張茸 李旭紅 劉妍

【摘要】 目的 觀察研究眼瞼松弛綜合征患者手術前后眼表各項指標。方法 30例眼瞼松弛綜合征患者， 均行雙眼重瞼形成聯合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復位手術治療， 分別對患者術前、術后1周、術后1個月、術后3個月的眼表疾病指數問卷（OSDI）、淚膜破裂時間（BUT）、基礎淚液分泌試驗（SchirmerⅠ）、角膜熒光素染色（FLS）評分， 淚河高度（TMH）、瞼緣形態異常（LMS）評分等各項眼表指標進行比較。結果 患者術后1周、1個月及3個月的OSDI評分分別為（16.73±4.49）、（15.33±4.61）、（14.36±4.56）分， BUT分別為（10.26±3.59）、（12.21±3.59）、（12.85±4.73）分， FLS評分分別為（1.75±0.98）、（1.28±0.89）、（1.15±0.93）分， 較均術前的（25.30±4.43）分、（5.25±1.68）s、（2.55±1.03）分改善， 差異有統計學意義（P<0.05）;患者術后1周、1個月及3個月的OSDI評分、BUT、FLS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;患者術前術后各時間段Schirmer I、TMH及LMS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 眼瞼松弛綜合征通過手術治療改善外觀的同時促進眼表的修復， 提升眼部舒適度， 緩解患者臨床癥狀。

【關鍵詞】 眼瞼松弛綜合征;眼表變化;手術效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.011?Clinical study on the changes of ocular surface before and after blepharochalasia syndrome operation ? ZHANG Rong， LI Xu-hong， LIU Yan. Department of Ophthalmology， Dalian Third Peoples Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective ? To observe and research the changes of ocular surface before and after blepharochalasia syndrome operation. Methods ? A total of 30 cases of blepharochalasia syndrome underwent underwent double eyelid formation combined with correction of blepharoptosis and reduction of lacrimal gland prolapse. All ocular surface indicators of ocular surface disease index （OSDI）， break-up time （BUT）， SchirmerⅠ test， cornea fluorescein staining （FLS）， tear meniscus height （TMH） and marginal morphology score （LMS） before operation， 1 week， 1 month， 3 months after operation was compared and analyzed. Results ? The OSDI score at 1 week， 1 month and 3 months after operation were （16.73±4.49）， （15.33±4.61） and （14.36±4.56） points?respectively， BUT were （10.26±3.59）， （12.21±3.59） and （12.85±4.73） points respectively， FLS score were （1.75±0.98）， （1.28±0.89） and （1.15±0.93） points respectively， which were all improved than （25.30±4.43） points， （5.25±1.68） s and （2.55±1.03） points before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in OSDI score， BUT and FLS score at 1 week， 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no statistically significant difference in Schirmer I， TMH and LMS score before and after operation （P>0.05）. Conclusion ? Surgery for blepharochalasia syndrome can improve the appearance， promote the repair of the eye surface， improve the comfort of the eyes， and relieve the clinical symptoms of the patients.

【Key words】 Blepharochalasia syndrome; Ocular surface change; Effect

眼瞼松弛綜合征（blepharochalasis syndrome）是發生在青少年中一種罕見的眼瞼疾病， 臨床表現為雙眼反復發作性眼瞼水腫， 后期可并發上瞼下垂、淚腺脫垂及瞼裂橫徑縮短等并發癥[1-3]， 其發病機制尚不清楚， 可能與反復的水腫造成機械性擴張或局部反復慢性炎癥刺激導致彈性纖維結構的改變， 引發自身免疫反應有關[4]， 局部反復慢性炎癥刺激及淚腺脫垂、上瞼下垂等均可引起眼表功能的紊亂， 出現眼干、眼澀、畏光、流淚等眼瞼不適癥狀[5]， 影響患者生活質量， 近年來， 穩定期的眼瞼松弛綜合征患者多采用手術治療改善外觀， 但目前尚無相關報道術后眼表功能的變化情況， 本研究針對患者術前術后各項眼表功能的指標進行分析， 進一步了解手術治療對該病眼表功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2019年1月本院收治的眼瞼松弛綜合征患者30例（60眼）作為研究對象。其中男5例， 女25例;年齡16～36歲， 平均年齡24.1歲。按臨床表現分為肥厚型20例， 萎縮型10例， 所有患者同時存在上瞼下垂及淚腺脫垂， 均行雙眼重瞼形成聯合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復位手術治療， 手術時間選擇為臨床癥狀穩定1年以上， 全部患者雙眼Bell現象（+）， 眼部無手術史， 無明顯眼部急性炎癥病變， 無其他全身疾病。

1. 2 手術方法 常規消毒， 鋪巾， 用美藍在距上瞼緣5～8 mm

處作下切口畫線， 然后用無齒鑷夾上瞼皮膚以估計所切除的皮膚量， 作上切口畫線， 上瞼皮下2%利多卡因局部浸潤麻醉， 作重瞼切口， 按設計線切除皮膚及一條瞼板前輪匝肌， 分離組織暴露瞼板， 對于肥厚型患者， 打開眶隔， 充分切除疝出的脂肪， 用5-0可吸收線縫合加固眶隔， 對于萎縮型， 不打開眶隔， 不去除眶脂肪。對于眶部淚腺脫垂， 用5-0滌綸編織線全層穿過淚腺前緣， 將其懸吊固定于眶骨淚腺窩骨膜上。對于瞼部淚腺脫垂， 于提上瞼肌與瞼板附著處顳側縱行剪開提上瞼肌腱膜， 分離暴露脫垂淚腺， 用5-0尼龍編織線平行于淚腺導管“U”型縫合固定于眶骨淚腺窩骨膜上， 用5-0可吸收線縫合提上瞼肌腱膜， 暴露提上瞼肌腱膜， 如術中發現提上瞼肌腱膜分離， 5-0可吸收線將腱膜褥式縫合固定于瞼板中上1/3交界處， 如腱膜無分離， 采用提上瞼肌腱膜折疊術或縮短術矯正， 所有患者均未做瞼裂橫徑縮短。術后雙眼給予氧氟沙星眼用凝膠及0.3%玻璃酸鈉滴眼液抗炎對癥用藥。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 OSDI評分 采用OSDI眼表疾病主觀測試問卷， 總分高于12分可作為診斷干眼的標準[6]

1. 3. 2 BUT 用1%的熒光素鈉1滴滴入結膜囊內， 讓患者瞬目后平視前方， 在裂隙燈鈷藍光下用寬裂隙光帶觀察最后一次瞬目后睜眼至角膜出現第一個黑斑所需時間， 即為淚膜破裂時間， 測試3次， 取平均值， <10 s為淚膜不穩定。

1. 3. 3 SchirmerⅠ 表面麻醉下用5 mm×35 mm的帶刻度的濾紙， 一端反折5 mm放入患者下方結膜囊的中外1/3交界處， 另一端自然下垂， 囑患者輕閉眼瞼， 5 min后取出濾紙測量濕長， <10 mm為淚液分泌減少。

1. 3. 4 FLS評分[7] 將角膜分為4個象限， 每個象限為0～3分， 角膜無熒光素染色者為0分， 1～30個點狀著色者為1分， >30個點狀著色但染色未融合者為2分， 出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍者為3分。

1. 3. 5 TMH評分 采用眼表綜合分析儀檢測瞳孔區下方結膜與下瞼緣交界處的液平高度， 測量3次取平均值。

1. 3. 6 LMS評分 采用手指于睫毛根部對瞼緣進行壓迫， 對瞼板腺情況進行觀察， 記錄出現分泌物的腺口數量， 0分為5個， 1分為3～4個， 2分為1～2個， 3分為未見分泌物。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

患者術后1周、1個月及3個月的OSDI評分分別為（16.73±4.49）、（15.33±4.61）、（14.36±4.56）分， BUT分別為（10.26±3.59）、（12.21±3.59）、（12.85±4.73）分， FLS評分分別為（1.75±0.98）、（1.28±0.89）、（1.15±0.93）分， 較均術前的（25.30±4.43）分、（5.25±1.68）s、（2.55±1.03）分改善， 差異有統計學意義（P<0.05）;患者術后1周、1個月及3個月的OSDI評分、BUT、FLS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;患者術前術后各時間段Schirmer I、TMH及LMS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

眼瞼松弛綜合征是一種較為罕見的眼瞼疾病， 主要見于青年女性， 也有男性發病， 國內文獻報道的病例中青年女性居多[8， 9]， 早期臨床表現為不明原因反復發作的無痛性雙眼上瞼皮膚血管神經性水腫， 水腫持續2～3 d可自行消退， 該疾病對抗組胺藥物和皮質激素不敏感， 發作的頻率和程度在不同患者間以及同一患者的不同時期有所不同。水腫發作頻繁在發病初期的3～4年， 隨著病情的進展水腫發作頻率逐漸減少， 最終大部分患者進入一個相對靜階段， 此時反復的水腫以及長期的病理過程已經損傷了眼瞼的正常組織結構， 導致眼瞼皮膚松弛變薄、彈性消失、皺紋增多， 毛細血管迂曲擴張、數量增多、血管內皮細胞增殖， 皮膚呈錫箔紙樣改變， 在上下瞼交界處三角區可見皮膚青銅色改變[10]， 后期常伴有淚腺脫垂、上瞼下垂、瞼裂橫徑縮短、內外眥畸形、淚點外翻閉鎖、下瞼退縮等多種并發癥。患者就診多因外觀影響及后期出現淚腺脫垂、上瞼下垂而導致的眼表功能障礙而就診， 本研究通過對30例確診眼瞼松弛綜合征患者進行調查， 28例（93%）患者除了典型的臨床體征外同時伴有眼干、眼澀、畏光、流淚等眼瞼不適癥狀， 分析可能的原因為：①患者長年眼瞼松弛， 晚期上瞼下垂， 瞼裂橫徑縮短、內外眥畸形， 重力原因造成瞼緣邊緣的移位， 致使上瞼輔助淚液在眼球表面的鋪蓋功能喪失， 使淚膜形成障礙， 患者術前BUT為（5.25±1.68）s， 也充分印證了這點， 上瞼下垂嚴重者， 偶有倒睫出現， 接觸角膜， 破壞眼表環境引起上述臨床癥狀;②淚腺組織在淚液分泌及淚膜穩定中起重要作用， 由于患者長期淚腺脫垂， 反復水腫及炎癥刺激造成淚腺功能部分損傷， 患者出現溢淚現象;③雖然眼瞼松弛綜合征的病因及發病機制目前尚未明確， 但近年來免疫機制的相關研究受到很多學者的認可， Grassegger等[4]提出局部反復炎癥刺激或反復水腫造成組織循環障礙導致彈力纖維結構改變， 從而暴露抗原位點， 引發自身免疫反應， 其第一次對眼瞼松弛癥患者的病理組織運用免疫熒光技術測定， 直接免疫熒光顯示在病損區皮膚血管、汗腺或者其周圍有大量免疫球蛋白A（IgA）沉積， 而IgA是局部免疫中一種重要的免疫球蛋白， 其血清中IgA升高， 反映了機體在外分泌腺體局部免疫的程度， 與淚腺、副淚腺的破壞程度具有一致性， 而BUT的結果與淚膜表面水液量與脂質層相關性較大， 故IgA的水平與BUT的結果呈負相關[11]， 從免疫學角度解釋了眼瞼松弛癥引起眼表功能變化的原因。

本研究結果顯示， 術前各項眼表指標均存在異常， 說明以上多種因素共同作用致使瞼松弛綜合征患者的眼表功能受損， 患者出現眼干、眼澀、畏光、流淚等不適癥狀， 而穩定期的患者通過手術治療， 隨診觀察3個月， 大部分患者的主觀感受， OSDI評分BUT及FLS評分較術前明顯改善， 差異有統計學意義（P<0.05）， 因為手術同時解決了淚腺脫垂和上瞼下垂兩大重點問題。瞼松弛綜合征患者的上瞼下垂多為輕中度， 提上瞼肌肌力良好， 多由提上瞼肌腱膜與瞼板附著處變薄或分離引起， 手術矯正多采用腱膜修補或折疊術、提上瞼肌縮短術， 可獲得滿意效果， 而對于淚腺脫垂者， 因脫垂的淚腺組織大部分為正常組織， 有正常的分泌功能， 通過手術治療使脫垂的淚腺復位至淚腺窩， 聯合眶隔加固可防止術后復發， 術中避免損傷淚腺導管， 所以術中只要將淚腺復位保留了正常的淚腺組織， 就保證了正常淚液的分泌， 進而保持了淚膜功能的穩定， 從而避免了一系列并發癥的發生。加之， 術后局部輔助抗生素眼膏及人工淚液對癥治療， 標本兼治， 故術后短期內患者眼表功能部分恢復， 滿意度佳。

綜上所述， 眼瞼松弛綜合征患者在穩定期采用雙眼重瞼形成聯合上瞼下垂矯正及淚腺脫垂復位的手術治療不但可能改善外觀， 同時能夠促進眼表的修復， 提升眼部舒適度， 緩解患者臨床癥狀。但由于本研究隨訪時間較短， 遠期臨床效果尚不明確， 對于遠期并發癥對眼表的影響尚需要進一步完善， 另外， 免疫指標IgA在眼瞼松弛綜合征患者病變組織內大量沉積， 破壞淚膜穩定性， 思考是否可以從免疫學角度采取干預治療， 值得進一步研究。

參考文獻

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[收稿日期：2019-05-16]