胸腔鏡肺段切除術(shù)治療老年早期非小細(xì)胞肺癌近期療效及對(duì)患者肺功能的影響研究*

朱喜明，謝念林，黨海舟

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科(西安 710038)

胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)野清晰，被應(yīng)用于臨床多領(lǐng)域的外科手術(shù)[1]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)能有效切除肺癌病灶并清掃淋巴結(jié)，被認(rèn)為是肺癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有研究提示，早期非小細(xì)胞癌(NSCLC)腫瘤直徑小，病變范圍有限，應(yīng)用胸腔鏡肺段切除術(shù)也可取得與肺葉切除術(shù)相似的效果[2-3]。為證實(shí)以上結(jié)論，我們探究胸腔鏡肺段切除術(shù)在老年早期NSCLC患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院2015年6月至2016年6月間收治的69例老年早期NSCLC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者既往無(wú)惡性腫瘤病史，胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，無(wú)肺內(nèi)、肺間、肺門及縱膈等區(qū)域淋巴腫大，術(shù)前未接受放化療或靶向藥物治療，術(shù)后病理診斷結(jié)果為ⅠA期非小細(xì)胞肺癌，患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重軀體性疾病者、術(shù)后病理提示為小細(xì)胞癌肺癌、Ⅱ期及以上非小細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌及其他非腫瘤結(jié)節(jié)者，同期行解剖性肺段切除術(shù)及同一肺葉切除術(shù)者。按照手術(shù)方法將其分為段切組(n=33)與葉切組(n=36)，其中段切組男20例，女13例，年齡60～77歲，平均年齡(66.58±7.15)歲；結(jié)節(jié)大小0.6～2.0cm，平均(1.14±0.37) cm。葉切組男24例，女12例，年齡60～78歲，平均(67.14±8.15)歲；結(jié)節(jié)大小0.7～2.0 cm，平均(1.16±0.41) cm。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者采用雙腔支氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)折刀臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，術(shù)中采用四孔法操作，即：腋前線第四肋間作長(zhǎng)2.5 cm主操作孔，腋后線第七肋間、第九肋間做長(zhǎng)為1 cm副操作孔，腋前線第七肋間做長(zhǎng)約1 cm胸腔鏡觀察孔。

2.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)：①病變術(shù)前及術(shù)中定位：保證肺充分萎陷，根據(jù)術(shù)前肺部HRCT造影，明確病灶位置，術(shù)中分離段門區(qū)及前視診與觸診結(jié)合進(jìn)一步確認(rèn)。②段門區(qū)分離：游離解剖段門區(qū)，暴露靶段動(dòng)脈，段間或段內(nèi)靜脈及支氣管，沿葉間肺動(dòng)脈分離出靶段肺動(dòng)脈分支，給予離斷，由肺靜脈向遠(yuǎn)端游離暴露出段間靜脈或段內(nèi)靜脈，處理段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈。③段平面確認(rèn)：運(yùn)用肺膨脹-萎陷法，行患肺純氧通氣，使患側(cè)肺充分膨脹，10～15 min后，至靶段肺組織依舊處于膨脹狀態(tài)呈鮮紅色，而余肺完全萎陷并呈暗紅色，辨認(rèn)段間平面給予標(biāo)記。④段間平面的剪裁；段平面呈現(xiàn)后，電凝鉤點(diǎn)灼肺表面進(jìn)行標(biāo)記，再于中央?yún)^(qū)沿段間靜脈分離直至其走形清晰暴露，周邊區(qū)肺組織給予直線切割縫合器處理，術(shù)中送檢支氣管切緣、病變組織、哨兵淋巴結(jié)、肺切緣做冰凍，若冰凍檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、支氣管切管或肺切陽(yáng)性，則擴(kuò)大切除術(shù)，最后進(jìn)行縱膈淋巴結(jié)清掃。

2.3 胸腔鏡肺葉清除術(shù)：充分萎陷患側(cè)肺后，若病變位于肺外周，則先進(jìn)行楔形切除病變，送冰凍明確病變良惡性，若病變位置靠近肺門，無(wú)法楔形切除，則直接切除肺葉，充分游離顯露肺門，分別游離出肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺葉支氣管，對(duì)諸肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖性分離并分離斷，分離肺門的同時(shí)清掃第10、12及部分11組淋巴結(jié)，待病肺切除以后，沿支氣管樹對(duì)分別對(duì)第13、14組淋巴結(jié)進(jìn)行切除并送病理檢查，清掃縱膈淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第4L、5L、6L、7L、8L、9L組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2R、3A、3P、4R、7R、8R、9R組淋巴結(jié)，并分別標(biāo)記送檢。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組切除肺組織分布情況、術(shù)后病理檢查結(jié)果。②統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)效果：包括淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、縱膈淋巴結(jié)清掃站數(shù)、縱膈淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。③統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、胸腔引流時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥。⑤隨訪3年，比較兩組3年生存情況。

結(jié) 果

1 兩組切除肺組織分布情況統(tǒng)計(jì) 段切組中，13例腫瘤位于左肺，10例腫瘤位于右肺；葉切組中，16例腫瘤位于左肺，20例腫瘤位于右肺。

2 兩組病理檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì) 病理檢查提示，兩組病理類型差異顯著(P<0.05)，其中全切組患者以微浸潤(rùn)性腺癌為主，葉切組以浸潤(rùn)性腺癌為主，兩組病理分期無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1 段切組切除肺組織分布情況統(tǒng)計(jì)(例)

表2 葉切組切除肺組織分布情況統(tǒng)計(jì)

表3 兩組病理檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)(例)

3 兩組治療手術(shù)效果比較 兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、縱膈淋巴結(jié)清掃站數(shù)及縱膈淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 兩組手術(shù)效果比較

4 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，段切組患者術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、胸腔引流量、術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于/短于葉切組(P<0.05)。

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表5 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

6 兩組3年生存情況比較 Log Rank檢驗(yàn)提示，兩組3年生存情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.15，P>0.05)(圖1)。

圖1 兩組3年生存情況比較

討 論

微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)與主要趨勢(shì)，隨著“精確外科”理念的深入人心與電視胸腔鏡技術(shù)的日益成熟，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)逐漸成為肺癌治療的主流。既往臨床研究認(rèn)為[4-5]，肺葉切除是治療肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而肺段切除術(shù)將增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，其僅適用于無(wú)法耐受肺葉切除術(shù)者，但隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6-7]，對(duì)于腫瘤直徑≤2cm的非小細(xì)胞肺癌患者，應(yīng)用肺段切除并不會(huì)降低其5年生存率。我們回歸性分析我院收治的69例老年早期非小細(xì)胞癌患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡下肺段切除術(shù)的33例患者與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、縱膈淋巴結(jié)清掃站數(shù)及縱膈淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相似，術(shù)后3年生存情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)，胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者術(shù)后引流量更少、住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低，提示肺段切除術(shù)在一定程度上可能更利于老年非小細(xì)胞癌患者術(shù)后早期恢復(fù)。

胸腔鏡手術(shù)適用于肺內(nèi)結(jié)節(jié)腫物活檢、肺內(nèi)良性腫物切除、肺葉切除等多種疾病治療，胸腔鏡輔助下，術(shù)野組織顯示更為清晰，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)[8-9]。胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療早期NSCLC的安全性與可行性已得到廣泛認(rèn)可。由于老年患者合并基礎(chǔ)性疾病多、各項(xiàng)機(jī)能與免疫功能均下降，術(shù)前機(jī)體狀態(tài)較年輕者更差，故老年肺癌患者的手術(shù)治療需考慮到患者機(jī)體耐受問(wèn)題，應(yīng)盡量降低術(shù)后并發(fā)癥率，加快術(shù)后恢復(fù)[10-11]。由于肺癌腫瘤直徑≤2 cm時(shí)，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)對(duì)早期NSCLC患者治療效果相似，在大量臨床數(shù)據(jù)的支持下，有學(xué)者建議對(duì)>70歲的NSCLC患者行肺段切除術(shù)[12-14]。

我院回顧性分析33例胸腔鏡肺段切除術(shù)與36例肺葉切除術(shù)老年NSCLC患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，段切組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于葉切組，這與段切術(shù)需等待段平面出現(xiàn)、仔細(xì)分辨靶段與保留段相關(guān)，但患者術(shù)后胸腔引流量及總引流量均低于葉切組，這與段切術(shù)肺組織切除量更少，術(shù)后殘腔更小，術(shù)中縱膈淋巴結(jié)行采樣，相比于葉切組系統(tǒng)性清掃縱膈淋巴結(jié)來(lái)講，所致創(chuàng)面更小、術(shù)后滲出量更少，與張小川等[15]研究結(jié)果一致。此外，段切組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均更短，這與段切組肺組織切除范圍小、創(chuàng)口小、引流時(shí)間短，患者術(shù)后肺復(fù)張快，胸膜刺激更小有關(guān)[16]。

本文段切組術(shù)后并發(fā)癥率6.06%，低于葉切組16.67%，共3例患者術(shù)后出現(xiàn)心房顫動(dòng)，給予強(qiáng)心復(fù)律、維持電解質(zhì)平衡等治療后，其心率均恢復(fù)正常，3例肺部感染者基于抗感染、吸痰處理后，感染癥狀得以控制，葉切組中1例持續(xù)性漏氣患者給予閉式引流瓶接低負(fù)壓吸引減少殘氣腔、促進(jìn)肺膨脹癥處理后，癥狀得以緩解[17]。

進(jìn)行為期3年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3年生存情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年NSCLC遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，同時(shí)，胸腔鏡肺段切術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥，更利于術(shù)后快速恢復(fù)。但要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉肺段解剖結(jié)構(gòu)，并提高手術(shù)技巧[18]。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)能保留更多的肺組織，術(shù)后殘腔小，能減少術(shù)后引流量，降低術(shù)后并發(fā)癥率，利于老年NSCLC患者術(shù)后早期恢復(fù)，且遠(yuǎn)期療效與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相似。