微造瘺多通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石

龐宸

（河南省南陽南石醫院泌尿外科 南陽473001）

復雜性腎結石是一種臨床處理相對棘手的泌尿系結石，包括多發性結石、鹿角型結石、直徑2 cm 以上的結石等[1]。隨著微創技術的發展，微創經皮腎鏡取石術逐漸替代開放性手術，有98.0%患者沒有采用開放手術治療[2]。目前，治療復雜性腎結石的術式分為微造瘺多通道微創經皮腎鏡取石術和單通道微創經皮腎鏡取石術，兩種術式各具優勢，但選擇何種術式，臨床尚未有統一的標準。本研究比較了微造瘺多通道微創經皮腎鏡取石術與單通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月我院泌尿外科收治的120 例復雜性腎結石患者作為研究對象，按入院順序單雙號分為單通道組和多通道組各60 例。單通道組男36 例，女24 例；年齡25～67 歲，平均年齡（43.79±5.25）歲；結石類型：鹿角型結石24 例，多發型結石21 例，巨大型結石15例。多通道組男38 例，女22 例；年齡25～68 歲，平均年齡（44.15±5.36）歲；結石類型：鹿角型結石25例，多發型結石23 例，巨大型結石12 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者及家屬均同意加入本研究，并自愿簽署知情同意書；

1.2 入組標準 （1）納入標準：經臨床癥狀、體征、腹部超聲等綜合檢查確診為復雜性腎結石；同意手術，無手術禁忌證。（2）排除標準：合并其他泌尿系疾病；伴嚴重臟器功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1 單通道組 采用單通道微創經皮腎鏡取石術。患者行連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取截石位，經尿道置入輸尿管鏡于膀胱內，將5F 輸尿管導管置入輸尿管口，退鏡置入16F 雙腔導管；取俯臥位，腹部墊一個枕頭，超聲檢查結石位置、性質和體積，確定穿刺部位，行中后入路穿刺；取18G 穿刺針逐層穿刺至腎盞，固定導絲后緩慢退出穿刺針；于穿刺位置切開皮膚0.5～1.0 cm，取逐級擴張器擴張至20F 通道，置入Peel-Away 薄鞘，用腎鏡觀察結石位置，并用氣壓彈道碎石系統擊碎結石；術后留置雙J 管，常規抗感染，預防并發癥發生。復查超聲或腹部X 線平片，檢查結石殘留情況，術后30 d 拔除雙J 管。

1.3.2 多通道組 采用微造瘺多通道微創經皮腎鏡取石術。麻醉和第一通道建立同對照組；在腎鏡、超聲監視下建立第二通道，建立方法同第一通道；在建立雙通道后，對視野進行持續灌注沖洗，在腎鏡監視下用氣壓彈道碎石系統碎石，用取石鉗取出直徑較大的結石，經第二通道直接排出較小結石；檢查腎臟每個腎盞，若視野受限，交換第一和第二通道；術后留置雙J 管，常規抗感染，預防并發癥發生。復查超聲或腹部X 線平片，檢查結石殘留情況，術后30 d拔除雙J 管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組一次性結石清除率；（2）比較兩組手術指標，包括手術時長、術中出血量和住院時間；（3）統計兩組術后并發癥發生情況，包括出血、感染、遲發性出血和腎功能衰竭；（4）比較兩組術后疼痛程度，使用視覺模擬評分量表（VAS）[3]進行評估，該量表標準分為0～10 分，疼痛程度分為4 個等級：無疼痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）和重度疼痛（7～10 分），評分越高，疼痛程度越高。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS23.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性結石清除率比較 多通道組一次性結石清除率為98.33%（59/60），高于單通道組的83.33%（50/60），差異有統計學意義，χ2=6.405，P=0.011＜0.05。

2.2 兩組手術時長、 術中出血量和住院時間比較兩組手術時長、術中出血量和住院時間相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術時長、術中出血量和住院時間比較

表1 兩組手術時長、術中出血量和住院時間比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術后疼痛評分比較 多通道組術后疼痛評分為（3.58±0.64）分；單通道組術后疼痛評分為（3.50±0.63）分。組間比較，差異無統計學意義，t=0.690，P=0.246＞0.05。

3 討論

近20 年來，我國泌尿系結石患病率呈逐年增長趨勢，從5.95%升至10.63%[4]。我國人口基數大、患者老齡化、罹患復雜性結石及合并癥的人數增加等因素使泌尿系結石的處理日漸棘手，并給泌尿外科醫師帶來了巨大的挑戰。復雜性腎結石是泌尿系結石常見類型，與其他結石相比，結石清除難度高。目前，多采取開放性手術、體外沖擊波碎石術和經皮腎鏡取石術等方式治療復雜性腎結石，與開放性手術相比，經皮腎鏡取石術具有創傷小、并發癥少、結石清除率高、結石殘留率少等優勢，臨床應用日漸廣泛[5]。經皮腎鏡取石術分為微造瘺單通道經皮腎鏡取石術和多通道經皮腎鏡取石術，手術效果各不相同。

經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石時，通過建立經皮腎通道，在腎鏡下觀察結石部位、性質和體積，鏡體移動作為通道標記，動態監測結石和皮腎通道的位置，確定穿刺針進針角度，可實時觀察到穿刺通道結構，清楚分辨腎集合系統各組腎盞、腎結石部位和腎實質厚度等，提高結石清除效果[6]。而由于腎臟解剖結構復雜，微造瘺單通道經皮腎鏡取石術難以一次性清除結石，故需改進手術方案，以期最大程度地提高一期碎石率。本研究結果顯示，多通道組一次性結石清除率為98.33%，高于單通道組的83.33%，差異有統計學意義，P＜0.05。說明與微造瘺單通道微創經皮腎鏡取石術相比，采取多通道微創經皮腎鏡取石術可提高一次性結石清除率。究其原因，多通道微創經皮腎鏡取石術是基于擴大手術視野進行碎石和排石，在不同通道內插入腎鏡，擴大手術視野，能發現不同腎盞間結石的位置，促進細小結石在通道內排出。但對多通道微創經皮腎鏡取石術臨床依然存在爭議，因為微創經皮腎鏡取石術會對腎功能產生一定損害，建立多通道手術可能會加重患者腎臟穿刺損傷。兩組手術時長、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率和疼痛評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。說明采用多通道微創經皮腎鏡取石術不僅并未增加手術創傷，還能擴大手術視野，簡化手術操作，進而提高手術效果。

筆者認為，通道數目增加、通道大小、腎頸盞損傷、碎石時間和術者技術水平等均會引起手術出血，在進行一期微創經皮腎鏡取石術時，術中通道建立應不得超過3 個；多通道碎石時，應謹慎選擇20 F穿刺針；多通道微創經皮腎鏡取石術對術者操作技術和通道選擇要求較高，應由經驗豐富、技術嫻熟的術者操作，建立合理的手術通道，以清除平行腎盞、腎盞頸狹窄等處的結石，提高結石清除率。

綜上所述，與單通道微創經皮腎鏡取石術相比，采取微造瘺多通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石效果更佳，一次性結石清除率更高。但本研究尚存在一定局限性，缺乏大樣本病例研究，后期仍需開展大樣本、多中心臨床研究。