雙鏡聯合微創治療老年膽囊結石并肝外膽管結石患者的療效

徐濤

（鄭州大學附屬洛陽中心醫院肝膽外科一病區 河南洛陽471000）

近年來，我國膽囊結石發發病率逐年升高，其中合并肝外膽管結石患者占10%～18%，臨床癥狀包括高熱、腹痛、寒戰、黃疸及休克等[1]。隨著內鏡技術發展，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）已逐漸取代開腹手術成為膽囊疾病治療的主流術式。腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術（Endoscopic Sphincterotomy, EST）被運用于膽囊結石合并肝外膽管結石治療中，符合微創手術理念，既能有效清除結石，又能達到創傷少、并發癥少、恢復快等效果[2～3]。我院觀察了腹腔鏡、內鏡雙鏡聯合微創治療老年膽囊結石并肝外膽管結石的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：經超聲、CT 等檢查確診；符合膽囊結石合并肝外膽管結石診斷標準；膽管結石徑長＜2 cm，肝內膽管無結石；滿足腹腔鏡、內鏡手術條件；患者、家屬知曉研究，簽署知情同意書。排除標準：肝內膽管結石、膽囊炎病變、膽道惡性病變及無法耐受手術者。選取我院2016 年11 月～2018 年11 月收治的110 例膽囊結石并肝外膽管結石老年患者為研究對象。按不同手術方案將110例患者分為對照組和觀察組。觀察組55 例，男女比例33:22；年齡60～86 歲，平均（70.84±5.64）歲；病程2～4 年，平均（3.15±0.63）年。對照組55 例，男女比例31:24；年齡60～84 歲，平均（70.75±4.52）歲；病程1～3 年，平均（2.96±0.33）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組采用開腹手術（開腹膽囊切除+膽道探查+T 管引流）治療：取仰臥位，全麻；右上腹腹直肌作15～20 cm 縱形切口，經腹腔對膽囊、膽管解剖進行探查，并分離膽總管、膽囊及三角動脈，常規切除膽囊后，再將膽總管切除，膽管結石使用取石鉗取出，膽總管多次沖洗，膽道探查確定無結石殘留后，在腹腔留置T 管，膽總管間斷縫合，確認無出血后，縫合切口。觀察組采用雙鏡聯合微創術（LC+EST）治療：取左側臥位，先行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），觀察膽管結構、結石情況。經內鏡行EST 術，Oddi 括約肌按結石大小切開1.0～1.5 cm，若膽管結石徑長＜1 cm，使用網籃直接取石；若膽管結石徑長＞1 cm，則先機械碎石，再網籃取石。完成取石后，再次膽管造影，確認取凈結石且膽總管順暢，隨后按情況留置鼻膽管。術后行抑酸、抑酶、抗感染治療2～5 d，待血淀粉酶正常，再實施LC 手術。取仰臥位，全麻，氣腹針置入，建立CO2氣腹，約為12 mm Hg，在臍下作切口，10 mm Trocar 置入，探查腹腔，并在右鎖骨中線、劍突下分別置入5 mm、10 mm Trocar。腹腔鏡下對膽囊三角分離，先露出膽囊動脈，再露出膽囊管，可吸收夾夾閉，再切斷，分離膽囊后電凝止血，從Trocar 孔取膽囊，確定無出血后，打開氣腹，縫合切口，超聲檢查結石是否落入膽總管。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度、結石消除率、胃腸功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間）、術后并發癥發生情況（切口感染、膽瘺、膽管炎、急性胰腺炎、膽道出血、肺部感染）及復發情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（s）表示，行t 檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、胃腸道功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，結石清除率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復發情況比較 觀察組治療后3 個月內復發率3.64%（2/55）低于對照組的14.55%（8/55），差異有統計學意義（χ2=3.960 0，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結石合并肝外膽總管結石臨床較常見，以右上腹疼痛、持續脹痛、膽絞痛為臨床表現，隨病情進展，可導致肝膿腫、肝硬化及膽管梗阻等，危害患者健康[4]。以往臨床治療膽囊結石合并肝外膽總管結石主要采用開腹膽囊切除術、膽總管探查、T 管引流聯合治療。該手術能清除結石，但存在創傷大、并發癥多、出血多及恢復慢等不足之處，加上T 管留置時間長，老年患者本身合并較多基礎疾病，難以耐受手術，故而會增加手術風險，且T 管留置易破壞膽總管結構，易造成術后膽瘺的風險[5～6]。

本研究中，我院對收治的膽囊結石合并肝外膽總管結石患者采用腹腔鏡、內鏡聯合微創術治療，結果顯示觀察組手術時間、胃腸道功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，結石清除率高于對照組，復發率低于對照組（P＜0.05），這與張滿賜等[7]的研究結果相似，提示雙鏡聯合微創術用于膽囊結石合并肝外膽總管結石治療安全有效，能減少手術損傷，有效清除結石，減少復發。分析原因可能為：EST 是利用十二指腸鏡進入十二指腸乳頭括約肌，使用高頻電發生器切開乳頭括約肌，對開口進行擴大后，在內鏡下達到治療目的的手術方法。通過EST 手術，不僅能觀察到結石的數量、位置，以及膽道狹窄情況，還能有效清除結石，發揮診斷、治療的雙重效果。且EST 能避免切開膽總管，保護膽總管結構，使得手術創傷減小，尤其適合高齡患者[8]。另外，LC 手術可以避開腹腔直接到達人體孔道，避免機械牽拉腸管等組織臟器，能減少切口、腸管粘連等并發癥[9]。在雙鏡聯合治療下，能最大限度地減少對機體創傷，并有效清除結石。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），進一步說明雙鏡聯合微創術的安全性高，能減少并發癥發生。能達到這樣的效果考慮為內鏡、腹腔鏡聯合使用在一定程度上可以減少對膽道系統損傷，保證膽道環境穩定，并使得手術操作精細化，避免刺激機體，減少并發癥[10]。在本次研究中，先行EST 手術，有利于降低膽道系統感染，且若發現取石不成功，可以暫緩留置鼻膽管，待觀察無并發癥后再實施LC 手術，能減少長期置管的痛苦。綜上所述，老年膽囊結石并肝外膽管結石患者應用雙鏡聯合微創治療的療效顯著，既能有效清除結石，又能減少手術創傷，降低并發癥發生率，減少復發。