基于北京市2009-2016年衛生總費用的資源配置分析

趙 旭，謝 超，許 濤

(北京市衛生健康委會計核算服務中心，北京 100055)

衛生資源配置是指衛生資源在衛生行業(或部門)內部的分配與轉移(或流動)[1，2]，衛生資源配置的合理性、均衡性受到了政府、部門和群眾的高度重視[3]。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)中指出，要強化區域衛生規劃，充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，提高醫療衛生資源利用效率。2015年《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14號)指出，要“注重醫療衛生資源配置與使用的科學性與協調性，提高效率，降低成本，實現公平與效率的統一。”可見，科學合理地進行衛生資源配置、提高服務的可及性和資源利用效率，已成為建設健康中國的重要組成部分。本文以北京市為例，通過分析2009年新醫改以來衛生總費用核算結果，探討衛生資源配置相關問題并提出建議，以期為制定相關政策提供參考。

1 數據來源與分析方法

1.1 數據來源

數據來自北京市衛生總費用核算報告，根據衛生總費用來源法和機構法核算結果進行分析。兩種核算方法總量對比分析時，均采用全口徑核算結果。此外，來源法核算遵循“國民原則”，核算結果未包含軍隊醫療機構數據；機構法核算遵循“屬地原則”，核算結果包含軍隊醫療機構數據。

1.2 分析方法

基于2009-2016年北京市衛生總費用數據，用時間序列對比分析法[4，5]，反映北京市衛生資源配置情況。其中，以籌資來源法核算結果反映北京市群眾對衛生服務需求，以機構流向法核算結果反映衛生服務供給。

2 2009-2016年區域衛生資源配置的主要成果

2.1 衛生資源總量穩步增加

根據北京市衛生總費用的時間序列分析，從總體上看，隨著2009年新一輪醫藥衛生體制改革不斷深化，政府對衛生事業發展給予高度重視，衛生資源總量穩步增加。從供給角度看，2016年機構法核算結果為2709.61億元，是2009年936億元的2.89倍；從需求角度看，2016年來源法核算結果為2103.67億元，是2009年714.55億元的2.94倍，反映出首都衛生健康事業得到穩步發展，見圖1。

2.2 衛生事業發展穩步提升

衛生總費用與國內生產總值的比例關系是衡量衛生事業與宏觀經濟是否協調發展的最綜合的評價指標[6]。數據顯示，2009-2016年北京市衛生總費用占GDP的比重總體呈上升趨勢，從2009年的5.67%上升到2016年的7.98%，反映出衛生事業在地區經濟中的地位不斷提升。隨著醫療保障范圍和水平的提高以及公立醫院改革的不斷深入，可以更多釋放改革紅利，使群眾就醫需求得到釋放和滿足，見圖2。

圖12009-2016年北京市衛生總費用來源法和機構法對比

圖2 2009-2016年衛生總費用占GDP百分比

2.3 城鄉居民就醫負擔逐年減輕

從居民消費結構看，2009-2016年北京市城鄉居民個人現金衛生支出占人均消費性支出比重均呈下降趨勢。其中，城鎮居民個人現金衛生支出占人均消費性支出比重從2009年的6.35%降至2016年的4.22%，農村居民個人現金衛生支出占人均消費性支出比重從2009年的9.45%降至2016年的5.97%。數據反映出自2009年新醫改以來，隨著基本醫療保障制度建設、公立醫院改革等政策的推進，城鄉居民就醫負擔逐年減輕，且農村居民就醫負擔下降快于城市居民，見圖3。

圖3 2009-2016年城鄉人均個人現金衛生支出占人均支出百分比

2.4 社會衛生支出是拉動需求的主要因素

衛生總費用籌資來源法的數據(不含軍隊)顯示(圖4、圖5)，2009-2016年不同籌資渠道對衛生需求的影響存在差異，社會衛生支出不論是籌資總量還是所占比重均呈明顯上升趨勢。從總量上看，社會衛生支出從2009年的296.25億元增長到2016年的1247.23億元，所占比重由2009年的42.96%升至2016年的60.87%。政府衛生支出和個人現金衛生支出籌資總量穩中略升，但兩者所占比重均呈下降趨勢，社會衛生支出是拉動需求的主要因素。

圖4 2009-2016年來源法衛生總費用總額變化趨勢

圖5 2009-2016年來源法衛生總費用變化趨勢

2.5 醫院是拉升醫療服務供給的主要因素

從2009-2016年衛生總費用流向構成看，醫院費用占比最大，均在70%以上，其總額呈上漲趨勢，2016年醫院費用總額是2009年的3.05倍。藥品及其他醫用品零售機構費用占比次之，但自2014年起占比略有下降，2016年較2014年占比下降3.86個百分點。門診和公共衛生等機構費用不論總額還是結構占比基本持平，且占比相對較小，這反映出醫院是拉升醫療服務供給的主要因素，見表1。

表1 2009-2016年北京市衛生總費用機構流向

3 區域衛生資源配置存在的問題

3.1 供需總量反映衛生資源總體配置不均衡

圖1數據顯示，2009-2016年北京市衛生總費用來源法和機構法核算結果差異總體呈先擴大再逐漸縮小趨勢。2009年，機構法核算結果(936億元)是來源法核算結果(714.55億元)的1.31倍；2014年，機構法核算結果(2409.58億元)是來源法核算結果(1636.85億元)的1.47倍；但從2015年起，兩種方法的核算結果差異開始縮小，2016年機構流向法核算結果(2709.61億元)是籌資來源法核算結果(2103.67億元)的1.29倍。這種趨勢變化反映出北京市群眾衛生需求的增長總體慢于醫療服務供給的增長，衛生資源總體配置不均衡。這種差異主要是由于首都優質衛生資源對外阜患者的吸引作用，外阜來京就醫需求拉升了北京市醫療服務的供給。

3.2 衛生資源需求結構的均衡性有待改善

圖3數據顯示，2009年農村居民個人現金衛生支出占人均消費性支出比重是城市居民的1.49倍，2012年為1.72倍，2016年為1.41倍，盡管城鄉居民就醫負擔逐漸縮小，但是農村居民就醫負擔仍明顯高于城市居民，減輕農村居民就醫負擔仍是工作重點。

政府衛生支出所占比重呈下降趨勢。《國務院關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知》中指出，“到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，實現人人享有基本醫療衛生服務”。其中，政府衛生支出發揮著重要保障作用，但圖5數據顯示，政府衛生支出所占比重由2009年的29.17%降至2016年的22.84%，在深化醫藥衛生體制改革、強化政府責任、人口日趨老齡化的背景下，政府衛生支出相對水平下降與衛生總費用總體提升呈反方向變化需要引起關注。

3.3 衛生資源供給的均衡有待優化

表1數據顯示，醫院是拉升醫療服務供給的主要因素。從醫院費用流向變化趨勢看(表2)，2009-2016年城市醫院費用總額呈高位增長態勢，2016年是2009年的2.93倍，其結構占比雖穩中有降，但整體比重仍在78%以上；縣醫院和社區衛生服務中心費用總額呈低位緩慢增長，結構占比基本持平。上述變化反映出城市醫院、縣醫院和社區衛生服務中心在服務能力上有較大差異。

表2 2009-2016年北京市醫院費用流向

公共衛生機構相對醫院發展較慢。從公共衛生機構費用變化趨勢看，除計劃生育機構費用因機構合并在2013-2014年有大幅下降，衛生監督機構、食品與藥品監督機構費用占比有小幅提升外，其他各類機構費用2012-2015年基本保持穩定；公共衛生機構中的疾控和婦幼類機構提供的衛生服務相對較多。但相對于醫院服務的快速增加，公共衛生機構發展相對較慢，見表3。

表3 2012-2015年公共衛生機構費用流向

4 建議

4.1 推進京津冀協同發展，優化區域醫療衛生資源布局

醫療衛生事業可持續發展既是京津冀協同發展的重要內容，也是京津冀協同發展的重要保障。對衛生總費用的供給與需求分析顯示，隨著2009年新一輪醫藥衛生體制改革不斷深化，北京市衛生資源總量穩步增加，但衛生資源供需存在不均衡現象。在疏解非首都功能和京津冀協同發展過程中，應關注衛生經濟需求與社會經濟需求的協同性，推進首都優質醫療衛生資源向周邊省市疏解，提升津冀等周邊地區醫療衛生服務水平，分流外阜患者就醫需求，實現京津冀三地醫療衛生服務、群眾健康水平同質化發展，科學合理配置衛生資源[8-10]。

4.2 鞏固分級診療改革效果，滿足城鄉居民多元化就醫需求。

根據《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)要求，要“堅持保基本、強基層、建機制，將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。”2009-2016年衛生總費用數據可以看出，城市醫院仍是拉升醫療服務供給的主要因素，社區衛生服務中心、遠郊區醫院與其相比有較大差異。因此，應明確各級各類醫療衛生機構功能定位，逐步提升基層醫療衛生機構服務能力，促進不同類型機構高質量均衡發展，不斷完善區域衛生規劃及分級診療模式。同時，通過完善醫保支付政策、加強醫聯體建設、科學動態調整醫療服務價格等方式，引導群眾理性就醫需求。

4.3 加大政府對公共衛生體系保障措施，提升衛生資源使用效率

公共衛生機構是我國公共衛生體系的重要組成部分，其在疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等方面發揮著重要作用，是國家落實公共衛生職能的基礎保障。從分析中可以看出，公共衛生機構相對醫院發展相對較慢，在全面深化醫藥衛生體制改革進程中，政府應關注公共衛生機構資源配置的合理性與均衡性，不斷加大對公共衛生體系的保障措施，提升衛生資源的使用效率。