我國醫師多點執業試點進展、問題及對策

李 巖，王曼維，李 笠，姚紅燕，徐 莉，劉秀茹

(1.北京積水潭醫院，北京 100035；2.北京航天總醫院，北京 100076；3.首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京 100730；4.豐臺中西醫結合醫院，北京 100072)

2009年，中共中央、國務院文件提出“促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，初步研究和探索注冊醫師多點執業”[1]。2012年2月，國務院醫改辦在全國遴選了條件較為成熟的10個城市(北京市西城區、上海市長寧區、哈爾濱、青島、蕪湖、武漢、成都、貴陽、焦作和寶雞)進行醫師多點執業試點工作。隨后，醫師多點執業試點逐步在全國推開。國內學者對醫師多點執業問題的研究，有的通過政府視角，有的通過公立醫院或者患方等視角，探討其法律問題或制度問題[1-5]。諸多研究多停留在理論層面，實證研究較少。本研究選取上述最早開展醫師多點執業的10個城市和近年來試點情況良好的典型省市，采用文獻分析、問卷調查和定性訪談相結合的研究方法，實證分析我國醫師多點執業的現狀、進展和阻力，并結合醫藥衛生體制改革大背景提出政策建議，為助推醫師多點執業提供參考。

1 醫師多點執業的政策制定情況

1.1 國家層面政策制定情況

2009年3月，中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，首次提出研究探索注冊醫師多點執業，標志著我國正式啟動醫師多點執業制度[2]。2009年9月，衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》[3]，開始在北京市、云南省、四川省、海南省、廣東省開展醫師多點執業試點。2011年7月，原衛生部下發《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》[2]，將醫師多點執業試點范圍擴大至全國所有省份。2014年11月，國家衛生計生委、國家發展改革委、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局、中國保監會下發《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》[3]，為醫師多點執業給出了具體化、操作性強的指導意見。

1.2 各地政策制定情況

2009年4月，昆明市衛生局出臺了《昆明市醫師多點執業管理實施辦法(試行)》[4]，啟動醫師多點執業試點工作，是國內最早出臺地方醫師多點執業政策的城市。2009年12月，廣東省出臺了《廣東省衛生廳關于醫師多點執業的試行管理辦法》[3]，開始在全省推進醫師多點執業的試點工作。之后，四川省、北京市等地也紛紛出臺了地方性醫師多點執業政策。截至2016年底，國內絕大部分地區都出臺了醫師多點執業的地方政策。在各地方醫師多點執業政策中明確要求醫師多點執業應當征得第一執業單位的書面同意，而這項規定限制了醫師多點執業制度的實施。2014年8月，新版《北京市醫師多點執業管理辦法》開始實施[5]，規定了醫師申請多點執業不再需要本單位出具同意書，放寬了對醫師多點執業的限制。隨后，廣東、云南、天津、上海等地紛紛效仿，這表明地方性的醫師多點執業政策正在逐步“升溫”，多點執業條件逐步放寬。我國典型地區醫師多點執業政策見表1。

表1 我國典型地區醫師多點執業政策要點

2 我國醫師多點執業試點進展

2.1 多點執業由“審批制”轉向“備案制”

在醫師多點執業試點初期，我國所有省市都采用了“審批制”，即醫師要向第一執業單位提出申請，得到批準后才能多點執業。這一制度保障了試點初期多點執業的有序開展，但隨著試點的推進，一些有多點執業意向的醫師由于害怕第一執業單位的不滿和阻攔而不敢申請，使“審批制”逐漸成為阻礙多點執業進一步發展的重要絆腳石[3]。首先突破這一障礙的是上海市，上海市改“審批制”為“備案制”，醫師向原工作醫院備案后即可自由開展多點執業，有力促進了醫師多點執業的發展，并得到了國家相關部門的認可。

2.2 多點執業職稱從“高級”降為“中級及以上”

試點初期，我國絕大部分省市規定具有高級職稱(包括副高及正高職稱)的醫師才可申請多點執業。這一政策的初衷是保障多點執業的醫療質量較高，以避免不必要的醫療糾紛，且多點執業醫師數量較少方便管理。由于具有高級職稱的醫師一般在第一執業單位擔任重要職務或崗位，沒有更多時間投入到多點執業中，所以這一政策也導致了多點執業醫師數(2015年為4.4萬人)占同期全國注冊醫師數(200萬人)的比例極低[6]。隨著多點執業職稱要求從“高級”降為“中級及以上”，多點執業醫師的申請(本案)數量也出現了較快增長。

2.3 執業地點由“定點制”擴大為“區域制”

在試點初期，雖然突破了一個醫師只能在一個注冊點執業的桎梏，但一般規定只能在一定區域內不超過3個醫療機構定點執業。這一規定從本質上來講只是從舊有政策的1個執業點拓展到3個，還沒有完全跳出原有醫師管理制度，限制了醫師多點執業的發展。深圳市在2015年率先在全國由“定點制”改革為“區域制”，即醫師提出申請后，即可在深圳市整個區域內的所有醫療機構執業，使醫師多點執業數量從3個擴展到理論上的無限個，極大地激發了醫師多點執業的熱情。天津市、湖南省、山東省、江蘇省等地也借鑒深圳的做法，變“定點制”為“區域制”，促進了醫師多點執業的發展。

3 醫師多點執業試點中存在的問題

3.1 醫師多點執業的國家立法滯后

我國在醫師多點執業方面還沒有專門的法律法規，現在醫師多點執業主要通過各地的臨時性政策進行保障。從本質上講，這些臨時性許可政策是與《中華人民共和國執業醫師法》相抵觸的[7]，導致多點執業的醫師與執業單位、第一執業醫療機構和第二執業醫療機構之間的權利、責任劃分不夠清晰。雖然醫師與執業單位特別是第二執業單位一般都簽訂了工作協議和權責劃分協議，但當出現嚴重糾紛時這些協議不足以對相關權責進行處置，當訴諸于法律時由于缺乏相關的立法，使得糾紛的審判無法可依，各地判決的法律依據和判決結果也差異非常大，不能保障醫師多點執業的有序推進和開展。另外，由于缺乏醫師多點執業的專門立法，醫師、執業單位由于考慮規避不必要的潛在風險，也會傾向于消極應對前景很好的醫師多點執業政策。因此，要加快醫師多點執業相關法律的立法進程，使醫師多點執業有法可依，使醫師和執業單位放下思想包袱努力推進醫師多點執業工作。

3.2 醫療責任風險分擔制度不健全

在美國，實行強制性醫療機構和醫師醫療責任保險，購買醫療責任保險后，方允許醫療機構營業和醫師執業。在我國香港特別行政區，特區政府鼓勵醫療機構和醫師購買責任保險，當醫師要到私立醫療機構執業時，醫師必須購買醫療責任保險，否則就是違法執業。而在我國內地，雖然2014年國家衛計委下發了《關于加強醫療責任保險工作的意見》[7]，在公立醫院逐步推進醫療責任保險制度，同時鼓勵私立醫院購買醫療責任保險。但總體而言，目前我國的醫療責任保險尚處于發展初期，保險機構設計醫療責任保險的熱情不高，險種還不健全，醫療機構和醫師購買醫療責任保險的意識還不強。隨著醫療糾紛的增多和醫患矛盾的惡化，醫療責任風險成為醫師多點執業時主要擔憂的問題[8]。當出現較大醫患矛盾和醫療糾紛時，醫師將面臨較大的賠償責任和一些不確定風險。如果這一問題不得到妥善解決，就無法保證醫師放心地開展多點執業和多點施診工作，繼續觀望成為大多數醫師的選擇。

3.3 傳統人事管理制度給多點執業造成了障礙

我國數量龐大的公立醫院是典型的事業單位，采用傳統的人事管理制度。公立醫院負責管理醫師的人員編制、個人檔案、繼續教育、社保繳納、福利待遇及社會兼職等事項[9]，醫師獲得比較有保障的“公家人”身份的同時，其執業行為也被牢牢地控制在醫院手中。首先，出于保持自身競爭力和醫院經濟利益的考慮，公立醫院普遍不鼓勵本院資深的醫師到外院執業；其次，在公立醫院人事管理制度的壓力下，醫師害怕自身的職稱、職務、晉升、科研、團隊等受到影響而不敢大張旗鼓地參與到多點執業中[10]。雖然一些省份，如浙江省推行“雙下沉、兩提升”政策，增加民營醫院的數量、規模，提高多點執業的吸引力。但如果僅靠外在的政策引導，而沒有打破舊有的公立醫院人事管理窠臼，多點執業政策會由于缺乏醫院和醫師的內在動力而逐漸被醫療行業所拋棄。

3.4 多點執業可能會加重基層醫療機構的人才流失

對基層醫療機構來說，本就普遍存在人力不足、流失嚴重的問題，多點執業政策有可能使這一問題雪上加霜。以全科醫師為例，2016年全國城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院分別有全科醫師2.5萬人、5.3萬人，與全國全科醫師總量規劃目標(28萬人～41萬人)差距非常大[11]，我國基層醫療機構人力不足的現狀可見一斑。基層機構衛生人力不足的同時流失也較嚴重，有調查顯示，上海市2015-2016年社區醫生的流失人數大于增加人數[12]。80.0%的基層醫療機構負責人對試點中“保護性”縱向流動政策持保留態度，也不積極支持本機構的醫師參與多點執業，都表示醫師多點執業政策一定程度上方便了基層醫療機構資深醫師的向上流動，擔心該政策會加劇基層醫療機構的人才流失[12]。

3.5 醫生面臨來自機構和自身的雙重阻力

醫師在參與多點執業時面臨著第一執業單位支持程度不夠高和自身工作時間不允許的雙重壓力。首先，第一執業單位對多點執業的態度是影響醫師參與多點執業的最主要因素[13]。有71.23%的醫師愿意參與多點執業，但只有19.91%的醫師認為第一執業單位積極支持多點執業[12]。與西方國家不同，我國的醫師絕大部分都帶有深厚的“單位人”烙印，第一執業單位由于害怕多點執業會影響本單位的經營、多點執業加重管理難度、多點執業會給本單位帶來連帶風險等原因，本能地抵觸醫師多點執業[14]。其次，醫師在第一執業單位工作量基本已飽和，91.21%的醫師表示“沒有時間”是他們不想參與醫師多點執業的主要原因[15]。

4 對策與建議

4.1 修訂醫師多點執業的法律法規

法律法規是保障醫師多點執業的基礎條件，要以醫師多點執業為出發點修訂相關的法律法規[15]。第一，要修訂完善《醫師執業注冊暫行辦法》和《中華人民共和國執業醫師法》[15]，完全廢除醫師執業的“定點制”，建立醫師執業“區域制”，破除醫師多點執業注冊執業地點的限制。第二，在新修訂的法律法規中明確醫師多點執業的準入條件、申請(備案)程序、退出條件與程序，做到醫師多點執業有法可依。第三，明確執業機構和醫師之間的權利和義務分攤機制，如薪資報酬、醫療責任保險、醫療責任劃分、醫師執業安排、執業期限等。第三，衛生健康行政管理部門要制定相關醫師多點執業保障政策，為醫師的職稱評定、評獎評優、人事管理、績效核算、社保繳納提供保障。第四，制定法律法規鼓勵醫療機構、保險機構、醫師購買醫療責任保險。

4.2 完善醫師責任保險以化解多點執業醫療風險

醫師責任保險要依靠政府的引導、醫療機構的積極響應和商業保險機構的積極推進。首先，可借鑒美國和中國香港特別行政區的經驗，加強政府的積極引導，如重慶市已經在2015年下發的《重慶市醫師多點執業管理辦法》中規定，醫師購買的醫療責任保險是用于任何執業地點[15]。其次，要鼓勵醫療機構特別是第一執業機構購買醫師責任保險，并逐步納入社會保險范疇，與職工醫療保險、養老保險一樣由醫療機構分攤部分資金購買。最后，要通過政府間的協調，由保監會等機構牽頭推進醫師責任保險的險種設計和保險產品推廣，使醫師能夠方便廉價地購買到醫師責任保險。

4.3 改革醫院人事管理制度

現階段的公立醫院人事管理辦法是限制醫師多點執業發展的主要障礙[16]。要加快公立醫院“編制備案制”的進程，淡化醫師編制的概念，使醫師由“單位人”轉變為“社會人”。其次，要淡化第一執業單位在醫師績效工資核算、評優評獎及職稱評定等方面的話語權，逐步取消第一執業單位的審批，可由醫師直接報衛生健康行政管理部門評比，并將醫師多點執業的所有業績和成果都作為職稱評定的依據及對醫師職稱評定的審批權[17]。

4.4 構建有競爭力的薪酬制度以防止基層人才流失

醫師多點執業一定程度上加劇了基層醫療機構的人才流失。有研究表明，基層醫療機構醫師工作滿意度中最不滿意的就是薪酬待遇[18]。不合理的、沒有競爭力的薪酬制度是醫師離開基層醫療機構的主要原因之一。政府應進一步加強基層醫療機構的財政資金投入力度，加大基礎設施建設和設備采買，為基層醫師提供適宜的執業環境，并在職稱評定等方面給予在基層醫療機構執業的醫師一定的傾斜和照顧，以穩定基層醫療機構的人才隊伍。其次，基層醫療機構要構建有競爭力的薪酬制度，以吸引和留住人才。

4.5 打造醫患利益共同體

多點執業首先要考慮建立平衡醫患雙方責權利共同體。醫務人員屬于高風險、高強度、高技術含量的職業，在原執業單位已經存在超負荷運轉問題，為防止由此產生的職業倦怠，多點執業要充分考慮可能給患者利益帶來的損害，明確和細化醫療機構之間和醫患雙方權利義務。比如，多點執業醫師與第一執業地點和擬多點執業的醫療機構分別簽訂聘用(勞動)合同和勞務協議，明確各自的權利和義務，對所從業醫院的患者負責；醫師在其他執業地點執業過程中發生醫療糾紛或責任事故時，醫師和涉事執業地點需要按照“誰聘用、誰執業、誰擔責”的原則，依法承擔相應責任。