醫務人員視角下云南少數民族自治州分級診療運行現狀

趙曉霞，李 偉，陳有蘭，蔣立虹

(1.昆明理工大學，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032)

分級診療制度建設是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容[1]。2015年9月，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出到2020年基本形成以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心的分級診療模式[2]。云南省為引導病人向基層醫療機構合理分流，逐步建立規范的醫療服務模式，形成科學有序的就醫格局，全省16個州市均納入國家分級診療試點州市，已建立省級層面的分級診療政策體系。但由于云南為西南邊疆少數民族聚集地，醫療資源不足和分布不均的問題較為嚴重，分級診療實際運轉狀況仍需提升，基層醫療衛生機構的診療人次仍然不高，與世界衛生組織界定80%以上的疾病可以在社區得到解決[3]的要求存在較大差距，距離2020年分級診療模式逐步形成的任務迫在眉睫。本文從醫務人員視角出發，對大理州、德宏州、西雙版納州分級診療試點機構的實施現狀進行調查分析，了解少數民族自治州分級診療運行情況，為云南省進一步落實分級診療制度提供參考依據。

1 對象及方法

1.1 調查對象

采用多級隨機抽樣方法，從大理州、德宏州、西雙版納州分級診療試點機構，隨機抽取251名醫務人員為調查對象，發放問卷251份，實際回收247份，有效回收率為98.4%。

1.2 調查方法

在查閱和研究相關文獻的基礎上[4-7]，自行設計結構式調查問卷，經過預調查和專家指導形成最終問卷，并由經過系統、規范培訓的調查員進行調查。問卷內容包括：(1)調查對象基本情況，包括性別、年齡、學歷、工齡、所在醫院等級、崗位、職稱等；(2)不同自治州分級診療模式實施情況，包括分級診療政策知曉度、支持度、分級診療轉診流程知曉度、所在機構制度完善度、所在單位運行狀況、是否使用電子病歷、是否開通預約掛號系統、轉診情況等；(3)分級診療實施對醫務人員的影響情況；(4)影響分級診療運行的原因。

1.3 數據統計與分析

采用Excel 13.0錄入數據，利用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，用描述性統計方法對問卷指標進行描述，采用χ2檢驗分析各少數民族自治州之間分級診療推進效果的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務人員基本情況

在接受調查的247名醫務人員中，大理州醫務人員66名，占27.9%，均為二級醫院醫務人員；德宏州醫務人員69名，占26.7%，其中三級醫院18名，二級醫院51名；西雙版納州醫務人員112名，占45.3%，其中三級醫院51名，二級醫院61名。樣本男女調查比例約為1∶2.8；年齡主要集中在26～45歲；學歷主要以大專及本科為主；工齡主要集中在10 a以下及20 a以上；工作崗位以醫技人員最多，其次為護士及外科醫生；職稱主要以初級和中級職稱為主，詳見表1。

表1 醫務人員基本情況

2.2 醫務人員對分級診療認知及參與情況

如表2所示，在醫務人員對分級診療政策的了解程度方面，59.5%的調查者表示非常了解，36.8%表示只了解部分，總體政策知曉率為96.3%，其中大理州的醫務人員對分級診療知曉率最高。分級診療贊成率為89.9%，其中西雙版納州醫務人員贊成率最高。68.4%的調查者認為分級診療是緩解“看病難、看病貴”的重要措施，且3個少數民族自治州之間差異性較大(χ2=7.492，P=0.024)，德宏州認知度最高。對分級診療流程知曉情況，有34.4%的調查者表示非常清楚，55.1%表示只知道部分流程，10.5%表示不清楚，其中德宏州醫務人員整體知曉程度最高。醫聯體活動的參與情況，30.8%的調查者表示最近一年內參加過醫聯體活動，德宏州參加度最高；69.2%的調查者未參加醫聯體活動。其主要原因為“想去，但機會較少”“本職工作較多，沒太多時間參加”“不是直屬領導部門發的通知”等。在近三個月經手轉診患者情況方面，26.3%的調查者表示近三個月經手轉診過患者，73.7%未經手轉診患者。其中，西雙版納州的醫務人員接收轉診患者比例最大，3個少數民族自治州之間差異有統計學意義(χ2=9.342，P=0.009)。在接診過轉診患者的醫務人員中，只有約70%的醫生接收到了患者轉診的意見，患者轉診單完善度及可利用度均一般。

表2 醫務人員對分級診療認知及參與情況

2.3 不同少數民族自治州分級診療模式實施現況

由表3可知，在“單位分級診療制度完善度”方面，36.8%的調查者認為所在單位分級診療制度較為完善，51.4%認為不太完善，5.7%認為很不完善，6.1%表示不清楚，3個少數民族自治州之間差異有統計學意義(χ2=19.595，P=0.003)。其中，大理州的調查者對本單位分級診療制度完善的認可度高于其他2個地州。在“單位分級診療運行情況如何”方面，19.0%的調查者認為“很好”，30.8%認為“較好”，39.7%認為“一般”，3.2%認為“較差”，7.3%表示“不清楚”，3個少數民族自治州之間差異有統計學意義(χ2=22.518，P=0.004)。其中，大理州的調查者認為本單位分級診療運行“很好”和“較好”的比例均明顯高于其他2個地州。在“單位預約掛號開通情況知曉率”方面，53.8%的調查者表示所在單位已開通預約掛號，3個少數民族自治州之間差異有統計學意義(χ2=82.560，P=0.000)。其中，大理州的醫務人員對本單位醫院預約掛號系統開通知曉率為100%，德宏州的醫務人員知曉率僅為26.1%。3個少數民族自治州樣本醫院均采用電子病歷。

2.4 分級診療對不同少數民族自治州醫務人員的影響

如表4所示，接受調查的醫務人員，有25.1%認為分級診療實施增加了工作時間，15.4%認為分級診療實施減少了工作時間，59.5%認為工作時間基本沒變化，3個少數民族自治州差異無統計學意義。有21.1%的醫務人員認為分級診療實施增加了工作負擔，20.6%認為減少了工作負擔，58.3%認為工作負擔基本沒變化，3個少數民族自治州無統計學差異。55.9%認為分級診療實施后改善了醫患關系，1.6%認為分級診療實施后惡化了醫患關系，42.5%認為對醫患關系基本沒變化，3個少數民族自治州無統計學差異。有5.3%認為分級診療實施增加了工資薪酬，14.6%認為分級診療實施降低了工資薪酬，80.2%認為工資薪酬基本沒變化，且3個少數民族自治州之間差異有統計學意義(χ2=9.641，P=0.047)。

表3 分級診療模式實施現狀

表4 分級診療對醫務人員的影響

2.5 影響分級診療實施的原因

經調查，分級診療在實施過程中存在困難的主要原因為：宣傳力度不夠，民眾知曉率低；民眾就醫習慣難以改變；基層醫務人員的專業能力不足；基層醫療機構的硬件和技術條件差；制度不健全，沒有轉診標準及程序；未建立統一的轉診信息憑條；機構間缺乏信息溝通；激勵和監管機制不健全；基層醫療機構的專業服務質量低；醫療機構間缺乏溝通交流與協作等，詳見表5。

3 討論與建議

3.1 醫務人員對分級診療政策的了解度及贊同度較高

調查結果顯示，醫務人員對分級診療政策了解程度及贊同程度較好，大部分醫務人員認為分級診療是合理利用醫療資源，緩解“看病難，看病貴”的重要措施，但對雙向轉診流程的了解程度有待提高，參加醫聯體活動的積極性不強，整體存在轉診病人數量少、轉診時流程及手續不夠規范的問題，雙向轉診效果不明顯。因此，相關部門應對醫務人員加強分級診療實施流程普及教育，鼓勵基層醫務人員積極參加醫聯體相關培訓活動。患者對分級診療的相關認知情況及支持程度直接影響患者常見病、多發病的就醫選擇，應加強對患者分級診療就醫秩序的宣傳教育，逐步形成常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療的就醫習慣。發改部門應設計合理的價格層次，充分發揮價格的杠桿作用，引導病人合理就醫。人社部門應認真定義基本醫療保險的范圍，引進商業醫療保險參與，改變醫保制度設計不協調的現狀，同時拉開不同級別醫療機構的報銷比例，進一步優化患者就醫行為[8]。

表5 分級診療模式實施困難的原因 n(%)

3.2 建立符合實際、切實可行的雙向轉診制度

醫務人員認為由于制度不健全、沒有轉診標準、醫療機構間缺乏溝通交流與協作、利益分配機制不明確、醫保報銷制度限制等原因，導致各地區分級診療實施狀況存在差異，醫聯體分級診療開展情況并不理想，所在醫院分級診療制度的運行情況均有待提高。因此，醫療衛生機構需要明確和強調各級醫療機構功能定位和基本診療范圍，構建合理的疾病診療體系，形成一級、二級醫院解決患者常見病和多發病，三級醫院解決疑難危重病診療問題，形成教學和科研任務合理分布的格局；規范轉診標準及程序，建立統一規范的轉診信息憑條；落實工作職責任務，增強機構間的信息溝通與協作，建立完善的激勵和監管機制，進一步明確醫療機構間利益分配機制。

3.3 加強醫務人員與患者互動，有力改善醫患關系

調查結果顯示，50%以上的醫務人員認為分級診療實施后對其工作時間、工作負擔、薪酬基本沒有變化，但改善了醫患關系。患者是醫療衛生機構的主要服務對象，是分級診療順暢實施的關鍵環節，由于分級診療在實施過程中，醫務人員與患者的溝通和互動過程增多，增加了患者對醫生和醫療機構的信任，有利于構建和諧的醫患關系[9]。因此，相關醫療機構及主管部門應多渠道全方位的加大對醫務人員和患者的教育和引導，改善患者對雙向轉診制度的認知，既可以提升醫務人員的服務意識，又可以增強醫患間的信任基礎。同時，各醫療機構要加強信息化建設和信息溝通，疏通轉診渠道，完善電子病歷，普及網上預約掛號等基本功能的使用，縮短患者候診時間，提高醫生工作效率，逐步優化便民措施，不斷提升服務能力建設[10]。

3.4 提高基層醫療機構的綜合服務能力

基層醫療機構的硬件和技術條件差，專業服務質量低也是導致分級診療實施困難的主要原因。因此，主管部門應控制城市大型公立醫院無序擴張，促進內部加強精細化管理，合理收治病人，并提供與其功能任務相適應的服務；同時，以增加財政投入、城鄉對口幫扶、臨床重點專科群建設、醫聯體渠道等措施加大對基層醫療機構和專業技術人員發展的扶持力度，加強全科醫生培養的力度，不斷提高群眾縣域就診率。加強社會資本投入醫療領域的政策支持力度，科學補充基層醫療機構在部分?？?、服務領域的不足，順應群眾就醫需求，合理分流病患。