醫聯體建設中我國中醫藥發展的挑戰及思考

王碧艷

(廣西中醫藥大學公共衛生與管理學院，廣西 南寧 530200)

為深化醫藥衛生體制改革，加快推進分級診療制度建設，構建大醫院帶動基層醫院發展的服務模式，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，要求各地根據本地區分級診療制度建設的實際情況，因地制宜，分類指導，逐步構建醫療集團、醫療共同體、專科聯盟等多種形式的醫聯體組織模式[1]。在醫聯體建設中，我國中醫藥事業的發展面臨著新的機遇和挑戰。本文在對醫聯體建設中我國中醫藥發展的現狀進行總結的基礎上，對我國中醫藥發展面臨的挑戰進行剖析，并提出醫聯體建設中我國中醫藥發展的對策與建議，為加快我國中醫藥事業的發展提供參考。

1 醫聯體建設中我國中醫藥發展的現狀

1.1 中醫醫聯體的發展現狀

在一個區域內的醫療聯合體一般由一所三級醫院牽頭，聯合幫扶若干基層醫療機構共同發展，最終目的是實現醫療資源在不同層級的醫療機構中有效整合，實現分級診療的就醫新模式。按照組成的醫療機構的性質不同，醫聯體具體包括西醫醫聯體、中西醫醫聯體和中醫醫聯體[2]。

醫聯體建設的目的是構建區域內不同層級醫療機構協調發展、共同進步的服務模式，從而推動分級診療制度的發展。中醫醫聯體主要是指以中醫醫院為主的醫療聯合體，它是醫聯體的形式之一。但與其他醫聯體不同，中醫醫聯體更加強調中國傳統中醫藥的特色，旨在建立集預防、治療、康復于一體的醫療服務模式。中醫醫聯體有別于普通醫聯體的特殊性及優勢具體表現在：中醫醫聯體符合中國國情，重在打造中醫藥品牌，有利于提升中醫醫院的競爭力，促進我國中醫藥事業的發展；其次，中醫醫聯體有利于促進優質中醫醫療資源向基層下沉，改變我國中醫醫療資源分布不均衡的現狀，最終有利于提高我國居民獲得優質中醫資源的公平性和可及性等。但中醫醫聯體在其發展過程中也存在一些壁壘，如基層中醫醫院服務能力薄弱、中醫醫聯體內院內制劑共享困難、雙向轉診存在問題等。如何綜合應對醫聯體建設中我國中醫藥發展面臨的挑戰，是值得政府、醫院、社會共同考慮的重要問題。

1.2 中醫醫聯體的各地實踐

近年來，全國各地進行了建設中醫醫聯體的實踐探索，并形成了適合本地發展的中醫醫聯體模式。當前中醫醫聯體建設卓有成效的地區有云南、北京、陜西、湖北、江蘇等地。

1.2.1 云南省的實踐

2003年，云南省就開始了對中醫醫聯體的實踐探索，組建了云南省中醫醫療集團。云南省中醫醫療集團是松散型、以合作契約為主要聯結紐帶的醫療聯合體，其本質是以項目合作、資源共享等為紐帶的利益共同體，由三級、二級和一級醫院以縱向聯合的方式組建而成。成員機構之間沒有統一的法人，各成員機構在隸屬管理、產權、經營權、人事權等方面保持獨立，互不干涉[3]。

1.2.2 北京市的實踐

北京市從2014年開始中醫醫聯體的建設，構建了以首都醫科大學附屬北京中醫醫院為龍頭，市、區、鎮一體化的“北京中醫醫院順義區中醫醫聯體”等多個醫聯體，醫聯體內各醫療機構服務逐級下沉、逐級支持，且醫聯體內實行院長聯席會管理制度，通過院長聯席會對醫聯體實施統一管理[4]。

1.2.3 陜西省的實踐

陜西省從2015年開始積極探索中醫醫聯體的建設，根據不同的建設目的，組建了“主動融入型”“上下聯動型”“縣鎮一體型”“專科專業型”“省際結合型”“公立民營型”“民營互惠型”等多種形式的醫療聯合體，組建起一批不同層級、不同區域、不同類別的中醫醫聯體，不僅有效提升了基層中醫藥服務能力，發揮了中醫藥特色優勢，而且推動了分級診療制度建設[5]。

1.2.4 其他地區的實踐

隨著早期中醫醫聯體的成功實踐，湖北、江蘇等地結合本地實際，也開始組建具有本土特色的中醫醫聯體模式。湖北省中醫醫聯體由三級醫院組成，以技術協作聯盟的形式組建，以新建特色科室來推動基層科室發展，為有批文但無條件生產的單位代工生產，且在醫聯體內部共享。江蘇省中醫醫聯體由二級、三級醫院組建而成，以跨省技術合作為模式，形成上級醫院重點?？婆c下級醫院對口幫扶，院內制劑共享，建立遠程會診系統，捐贈病床的資源共享。

2 醫聯體建設中中醫藥發展面臨的挑戰

2.1 中醫藥人才缺乏，醫聯體內人才上下流動機制尚未形成

相對于西醫而言，中醫藥人才面臨短缺的狀態，根據《中國衛生健康統計年鑒2018》的數據顯示，中醫類別執業(助理)醫師占所有執業(助理)醫師的比例最高僅為15.6%，且近幾年增幅緩慢；見習中醫師和中藥師(士)占同類人員總數的比例也不是很高，中醫藥人才相對缺乏(見表1)。

現有中醫醫聯體內醫務人員的上下流動也存在不足，很多上級醫療機構醫務人員表示其任務繁重，沒有時間和精力下基層進行業務指導，基層醫療機構的醫務人員由于承擔太多的公共衛生工作，也無暇前往上級醫院進行培訓學習，再加上在績效考核上缺乏激勵機制，因此難以實現中醫醫聯體內醫務人員的靈活流動。

表1 中醫藥從業人員情況

注：數據來源《中國衛生健康統計年鑒2018》

2.2 基層醫療機構的中醫藥服務能力薄弱

中醫藥是我國傳統醫學，凝聚了中國古代人民的智慧，具有簡便易學、價格低廉、療效顯著的特點，特別適合在基層發展。加之我國人口大部分分布在鄉村和基層地區，因此，加強基層醫療機構中醫藥的建設就變得更為重要。當前，我國基層醫療機構對中醫藥的建設不僅規模有待提高，醫務人員的服務能力也有待加強。在各級基層醫療衛生機構中，提供中醫服務的機構數雖然在逐年增加，但是其比例依然沒有達到全覆蓋，仍有部分地區居民享受不到中醫藥類服務(見表2)。其次，由于基層醫療機構部分醫務人員對中醫藥服務的理論和技術掌握不充分，導致我國基層醫療機構中醫藥服務能力比較薄弱。

表2 基層醫療衛生機構數中醫藥服務提供機構情況

注：數據來源《中國衛生健康統計年鑒2018》

2.3 醫聯體內院內中藥制劑共享存在障礙

中藥制劑是傳統中醫學的精華，具有多樣、安全、有效、經濟等優勢。大多數中醫醫院自制的中藥制劑主要由臨床經驗豐富的老中醫專家團隊研制而成，在醫院開展特色門診、治療疑難雜癥等方面發揮重要作用，本應成為中醫醫聯體發展的優勢。但由于政策限制及出于保護自身利益等原因，醫聯體內醫院自制中藥制劑共享存在諸多困難，比如中藥制劑在醫聯體成員機構之間的調劑手續就很繁瑣，省內醫院的調劑需要向省級藥品監督管理部門申請，跨省則需要向國務院藥品監督管理部門申請，這在一定程度上限制了中藥制劑在醫聯體內不同成員機構之間的共享[2]。

2.4 醫聯體內分級診療就醫格局尚未形成

醫聯體建設是實現分級診療的有效支撐，但從現有中醫醫聯體實踐的情況來看，真正意義上的分級診療就醫格局尚未形成。由于受基層醫療機構中醫藥服務能力及患者傳統就醫習慣等多方面因素的影響，在中醫醫聯體內多數患者仍首選大醫院進行就診。

3 在醫聯體建設中加強中醫藥發展的建議

3.1 加強中醫藥人才培養，完善制度設計

首先，在人才培養方面，要有序銜接中醫藥人才的高校教育、畢業后教育和在崗繼續教育，強化中醫藥師承教育，從而建立健全中醫藥人才終身教育體系。特別要加強以全科醫生為重點的中醫藥人才培養，夯實基層中醫藥人才隊伍，提升基層中醫藥服務能力水平。

其次，在制度設計方面，一是要在醫聯體內探索有效的“薪酬激勵”機制，通過制定科學合理的績效考核標準，將體現中醫藥人才勞動價值的服務項目納入績效考核的范圍，完善體現中醫藥行業特點的人才評價體系，進一步體現中醫藥人才的勞動價值，激發中醫藥人員的工作積極性；二是要在醫聯體內構建人才合理流動機制，通過醫聯體這個平臺，充分發揮大醫院的技術優勢，選派經驗豐富的中醫藥人員前往基層醫療機構進行業務指導和人員培訓，基層醫療機構定期選派中醫藥醫務人員前往上級醫院進修學習，提升自身能力。通過醫聯體內人員的上下聯動，提升醫聯體內中醫藥人才的綜合素質和整體水平。

3.2 擴大基層中醫藥服務覆蓋面，提升基層中醫藥服務能力

隨著國家對中醫藥事業發展的重視，中醫醫院醫聯體建設發展迅速，也取得了良好的成績，但基層醫療機構作為醫聯體建設的兜底工程，對中醫藥的建設規模還存在不足，服務能力有待提高。各地應貫徹落實《中醫藥發展“十三五”規劃》文件精神，擴大基層中醫藥服務覆蓋面，豐富服務內容，提升服務質量，夯實分級診療基礎；在基層大力推廣中醫非藥物療法和適宜技術；加強三級醫院對貧困縣醫院、二級以上醫院對基層醫療衛生機構的中醫藥服務對口幫扶，組建以縣級中醫藥為龍頭，帶動基層醫療衛生機構發展的醫療聯合體。同時，應從政策、財政等多方面支持鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設中醫綜合服務區(中醫館)，全面提升基層中醫藥服務能力。

3.3 破解中藥制劑共享壁壘，為患者提供便利

中藥制劑是中醫醫院的特色，也是其核心競爭力。上級中醫醫院擁有很多獨具特色、療效顯著、價格低廉的中藥制劑，但由于當今中藥制劑在不同醫療機構之間的共享存在壁壘，導致技術不發達的基層醫療機構難以享用具有獨特優勢的中藥制劑，基層患者也得不到相應的用藥便利。在中醫醫聯體內，應該嘗試破解中藥制劑共享壁壘，使中藥制劑在醫聯體內流通無障礙，為區域內患者提供便利。首先，可以實現中藥制劑在醫聯體內的統一調配，調動制劑生產單位的積極性；其次，可以委托具備生產條件的機構代為生產中藥制劑，所生產的制劑在醫聯體內部共享；此外，上下級醫療機構可以加強科研合作，上級醫療機構向基層醫療機構提供研發技術，基層醫療機構提供患者需求導向，上下合作，聯動發展，共同提升中藥制劑研發實力，實現區域內制劑共享[6]。

3.4 構建醫聯體內部良性運行機制，實現分級診療就醫格局

當前，中醫醫聯體還處于初步發展階段，各成員機構在隸屬管理、產權、經營權、人事權等方面還未達到有效融合，唯有構建良性的醫聯體內部運行機制，才能保證中醫醫聯體的長效有序發展，最終促進分級診療就醫格局的實現。一是可以嘗試將現代醫院管理思想融入到中醫醫聯體建設中來，在醫聯體內實行法人治理，鼓勵醫聯體成員機構在醫院產權制度、隸屬管理、經營體制等方面進行大膽創新與探索，以激發中醫醫聯體內各機構的活力；二是可以嘗試在醫聯體內部進行管理文化同質化改革，增強醫聯體緊密性。