美國“價值醫療”的醫療服務實踐研究及其啟示

房 良，王海銀

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

價值醫療，又被稱為價值導向型醫療(Value-Based Healthcare)，是指醫療服務機構通過監控特定患者群體的醫療效果，同時分析臨床路徑中實現這些效果所需的資源和成本，通過單位貨幣獲得的醫療效果，以最優的價值作為目標，采取對治療方案進行持續改進的一種醫療管理模式[1]。其本質是以患者為中心，以最低的成本得到最佳的健康績效[2]，被稱為“最高性價比的醫療”[3]。伴隨醫療技術的飛速發展以及醫療服務需求的不斷提高，世界各國均面臨著如何有效控制醫療費用過度上漲、改善醫療服務提供水平的突出問題。在這樣的背景下，價值醫療的理念應運而生，同時也更加具有現實意義。目前，價值醫療服務模式在美國、德國和芬蘭等發達國家已經得到應用與實踐[1]，在印度[4]、拉丁美洲等[5]發展中國家也開始被關注與采用。從國際發展來看，基于價值的整合型醫療服務體系受到重視，并成為未來發展的一種趨勢[6]。我國同樣面臨著有效控制醫療費用過度上漲的問題[7-8]，近年來，價值醫療的理念在國內也逐漸受到關注。2016年中國政府、世界銀行、世界衛生組織聯合發布了《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》，標志著 “價值醫療”在中國實踐的開始[9]。當前，國內圍繞價值醫療的研討方興未艾，但是價值醫療目前仍然還是主要集中于學術研究領域。這些研究主要包括內涵研究、應用價值以及實現路徑的探索，部分學者對于價值醫療在醫療服務改善、醫療服務購買與支付、醫療服務體系構建方面進行了論述。但是目前的研究還相對分散，特別是聚焦典型國家的系統研究還相對不足。圍繞價值醫療中的價值衡量、實現路徑以及價值醫療在中國的落地轉化等關鍵問題依然需要進一步的深入研究。由于美國是最早提出價值醫療理念的國家，同時在實踐中取得了良好的效果。故本研究通過對美國價值醫療的醫療服務實踐的研究，旨在為價值醫療在我國的應用與轉化提供參考，助力我國醫療衛生服務體制的改革。

1 價值醫療的內涵界定與發展歷程

從現有的文獻來看，價值醫療的理念起源于美國。1992 年哈佛大學研發出以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度來支付醫務工作人員的勞務費用的方法RBRVS(以資源消耗為基礎的相對價值比率)，引發了對于醫療服務中的價值的思考，可以視為是價值醫療的早期萌芽[10]。2006年哈佛大學商學院的Michael E·Porter等人提出了醫療服務價值的明確定義：醫療服務價值是單位醫療投入的健康產出，是與成本相關的療效。這種療效是醫療服務在一段時間內給患者帶來的效果，不僅包括狹義的臨床結果，也包括診療效果、恢復過程、心理狀態以及患者診療后的生活質量[2]。在基于價值的醫療模式中，醫療服務的提供者被鼓勵去證明其提供的醫療服務的價值。Michael E·Porter提出了醫療價值測算的方法：醫療服務的價值=△健康療效的改進/△醫療服務的投入[11]。這一理念包含3個目標：預防疾病、提供更好的治療以及降低整體醫療成本。在2013年，Michael E·Porter提出了基于價值導向的醫療服務體系具備的6個特征(見圖1)，即關注患者的價值，而不僅僅是降低成本；追求最具成本效益的高質量醫療服務；專注于測量更廣泛的社會價值；通過從失敗中學習和推斷最佳實踐來減少差異；獎勵提高成果和價值的創新；尋求能夠實現上述特征的現實路徑與技術方法(見圖1)。任何導致成本增加但沒有帶來更好的健康效果產出的干預措施都會導致系統進入一個不可持續的狀態[11]。

圖1 Michael E·Porter提出的基于價值導向的醫療服務體系的六項特征致

2 基于價值的醫療服務提供

在美國基于價值導向的醫療服務提供有兩種主要的模式：醫療之家(Patient-Centered Medical Home，PCMH)與責任醫療機構(Accountable Care Organization，ACO)。

2.1 PCMH模式

PCMH 模式最早于1967 年由美國兒科學會(AAP)首次提出，被認為是照顧兒童最理想的模式[12]，被世界衛生組織(WHO)譽為“最經濟，最適宜”的醫療衛生保健服務模式[13]。2006年，美國成立了以患者為中心的初級衛生保健協同組織(Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC)，負責PCMH 模式的試點與推廣。到2015 年美國開展PCMH 模式的醫療機構已達到7000 多家，約占所有基層衛生保健機構的10%[13，14]。PCMH 模式是一種改進的綜合性基本醫療，為患者提供綜合性的、讓患者感受到充滿愛與關懷的醫療保健服務，其核心是一個由患者的個人醫師領導的團隊，其中每個成員在綜合的、持續的和協調的醫療中都承擔有責任[13，15]。PCMH 模式的目標包括降低醫療成本，提高醫療質量，改善患者在初級保健醫療機構的就診體驗[16]。其主要特征包括綜合性、以患者為中心、協調性、可及性以及質量與安全性[13，15]。在醫療之家服務模式(PCMH)中，基礎醫療、專業醫療和緊急醫療被整合在一起，強調以團隊為導向的患者醫療以及患者數據的分享，發揮患者治療協調中心的作用，由患者的主要醫師領導并指導患者的整個臨床治療團隊，通過協調照護團隊中所有醫生對于患者的電子醫療記錄(EMR)的分享，使醫生能夠便捷地獲得患者重要的醫療信息。同時，允許醫生獲取治療團隊中其他臨床醫生所做的檢查和醫療程序信息，從而減少重復醫療和額外成本[17]。

2.2 ACOs模式

美國自1998年開始ACOs模式示范項目[18]。2015年4月，全美已建立423個ACO，覆蓋792萬人，同時呈現快速增長的趨勢。ACOs模式由美國國家醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)設計并推動，主要是為老年患者(Medicare)提供優質的醫療服務。該模式具有3個核心特征：以初級保健醫生為基礎；采取與降低總成本、提升質量相關的支付方式；采取能體現節約的績效考核措施[18，19]。ACOs是醫生團體和其他衛生服務提供者或服務供給方共同工作，為分配到ACOs內的按服務項目付費的Medicare受益人負責所有的衛生服務，對服務質量和服務成本負責，并向CMS匯報(見圖2)[18]。在ACOs中，醫生、醫院和其他醫療提供者以網絡化團隊的形式工作，治療團隊中的每個成員都分擔風險和分享回報，并在降低成本的同時，改善醫療服務質量，對好的醫療效果進行獎勵[17]。

圖2 CMS對ACOs的績效與質量考核維度[20]

3 基于價值的醫療服務支付

基于價值的補償機制(Value-Based Reimbursement，簡稱VBR)正在逐漸成為美國醫療保險和健康管理領域的新趨勢。美國醫療保險和健康管理領域的醫療費用支付方式正從傳統的按照服務項目收取醫療費用的體系，逐漸過渡到考慮治療或預防效果的收費體系[21]。基于價值的補償機制(VBR)或基于價值的醫療服務支付是指通過質量評價體系及獎懲機制對醫療服務的供給方進行約束，改進醫療服務提供方的服務提供，激勵醫療服務提供者提高醫療服務質量、改善患者就醫體驗、減少不必要的醫療費用的支付方式[22]。其核心理念是指醫療服務應根據其給患者帶來的實際價值(Value)，即治療或預防的效果進行費用支付，避免濫用高價但無效果的或低價值的服務項目[21]。具體做法是以患者接受醫療服務后的健康狀況改善作為評價基準，基于治療的效率、質量以及效果而不僅僅是醫療服務的數量對醫療服務提供方進行支付，通過經濟手段形成獎懲機制，對提供高質量服務的醫療服務提供方進行獎勵，減少對表現差的醫療服務提供方的資金支付[23]。同時，對高質量的健康保險計劃給予額外獎勵[24]。醫療保險和醫療救助服務中心(Centers forMedicare and Medicaid Services，CMS)是美國推進基于價值的補償機制的主要部門[25]。VBR目前的實現形式與應用范圍主要包括ACO、醫療之家、按績效付費和捆綁支付4 種形式[24]。2006年，CMS開始嘗試VBR機制，最先得到應用的方式是ACO[24]；2011年CMS公布了首批32個Medicare認可的ACO項目[21]。2013年，美國Medicare對提供急性住院服務的醫院實行“以價值為本的醫療服務購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”。HVBP采用疾病嚴重程度診斷相關分組(Medicare Severity-DiagnosisRelated Groups，MS-DRGs)支付費用[22]。2015年，Medicare支付中引入較高程度的VBR機制的支付(FFS基礎上的替代支付與純VBR支付)已達到占支付總額的20%；2016年達到約支付總額的30%；到2018年，預計已提升到50%[21]，見圖3。

圖3 美國基于價值的醫療服務支付VBR發展歷程

4 基于價值的醫療服務質量與績效評價

從2013年開始，CMSH 對其所覆蓋的醫院正式推行VBP項目，即以價值為本的醫療服務購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)，當年納入該項目的醫院已經有2984家。自項目實施以來，所覆蓋的醫院數量一直在增加，2015財年已增加至3089所，HVBP項目的實施成功地保證了醫院能夠按照CMS設定的改革方向持續改進醫療服務行為并取得了良好的實施效果。同時，CMS每年都會對HVBP項目的指標體系進行動態調整，包括HVBP項目的指標、維度和權重并會在下一財年開始前提前進行公布[26]。

4.1 評價維度

CMS對于每家醫院在每個財政年度HVBP的總績效評分(Total Performance Score，TPS)包括4個維度：臨床護理(Clinical Care)(2019財年)/臨床結果(Clinical Outcomes)(2020-2021財年)、個人和社區參與(Person and Community Engagement)、安全性(Safety)、效率和成本降低(Efficiency and Cost Reduction)。每個維度在TPS中的權重均為25%，醫院將在每1個維度上獲得2個得分：成績分數(achievement)和改進分數(improvement)。成績評分用來衡量醫院與其他醫院相比的表現；改進評分是用來衡量醫院相對于其以往的績效改進了多少[27]。

從2018-2024年，CMS對于每家醫院在每個財政年度HVBP的總績效評分指標體系來看，臨床護理(Clinical Care)/臨床結果(Clinical Outcomes)、個人和社區參與(Person and Community Engagement)兩項維度出現了局部調整。在臨床護理(Clinical Care)/臨床結果(Clinical Outcomes)維度中，2018-2019財年，采用的是臨床護理(Clinical Care)維度，2020-2024財年，臨床結果(Clinical Outcomes)取代臨床護理(Clinical Care)維度，更加體現了醫療服務中的“價值”。在個人和社區參與(Person and Community Engagement)維度中，2018財年采用的是以患者和護理者為中心的護理/護理協調(Patient-and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination)，2019-2024財年，開始采用個人和社區參與(Person and Community Engagement)維度。通過CMS對于HVBP的總績效評分指標體系的調整，主要突出了醫療服務中的“價值”以及基層醫療衛生保健的重要性。

4.2 指標體系

結合2018-2024年CMS對于HVBP的評價指標來看，臨床類評價指標主要有7項，主要包括死亡率、并發癥，時間周期為30 d；覆蓋的病種涉及急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病；開展的手術涉及全髖關節置換術、冠狀動脈旁路移植術(見表1)。個人和社區參與評價指標主要有7項，主要包括與護士溝通、與醫生溝通、醫院工作人員的反應能力、藥品溝通、藥品溝通、醫院環境的清潔和安靜、出院信息、醫院綜合評分、3項護理過渡等內容，覆蓋醫療服務的院前、院中與出院整個流程。安全性評價指標有8項，主要涉及感染與患者不良事件發生，同時對特殊人群主要是婦科進行關注(見表2)。效率和成本降低指標主要有1項，該指標為每個受益人的醫療保險支出。

從指標的調整來看，2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標逐漸剔除指標1項，新增入指標3項；個人和社區參與評價指標變化穩定；安全性評價指標逐漸剔除2項，新增指標1項；效率和成本降低指標變化穩定。指標的調整主要集中于臨床效果與安全性2個維度。

表1 2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標[27]

注：*MORT=死亡率測量；AMI=急性心肌梗死；PN=肺炎；HF=心力衰竭；THA=全髖關節置換術；TKA=全膝關節置換術；COPD=慢性阻塞性肺疾病；CABG=冠狀動脈旁路移植術。“√”：采用該指標，“×”未采用該指標。下同。

表2 2018-2024年CMS對HVBP的安全性評價指標[27]

注：*PSI=病人安全指標；SSI=手術部位感染；PC=圍產期保健。

5 啟示

2017年我國衛生總費用支出為5.26萬億元，占國內生產總值的6.36%，人均衛生費用支出3,783.83元。2013-2017年我國衛生總費用支出占國內生產總值的比重以及人均衛生費用支出均呈明顯的增長趨勢。我國依然面臨著較為突出的醫療費用控制問題。伴隨著慢性病發病率的增加以及人民群眾醫療服務需求的不斷提高，我國面臨的醫療經濟負擔壓力也會日漸突出。目前，我國正在進行醫療支付方式改革的探索與實踐，但是這些舉措更多地關注控制醫療費用上漲，對于醫療服務的質量尚未得到足夠的重視[26]。2016年10月，中共中央、國務院在《“健康中國2030”規劃綱要》中提出，“全方位、全周期維護和保障人民健康”，把人民健康提升到國家戰略的高度[23]。如何在控制醫療費用過度上漲、節省醫療資源的同時，保證并提升醫療服務的質量，是深入推進醫療服務體制改革、助力“健康中國2030”過程中需要深入思考的問題。結合美國基于價值導向的醫療服務理念與實踐效果，本研究認為價值醫療的理念可以為我國的醫療支付方式改革以及醫療保障職能的發揮提供良好的啟示。

5.1 明確價值醫療的內涵與核心

價值醫療的理念源于美國，但是不同國家對這一理念的理解與應用也呈現出不同的特點。如印度更加關注手術的控費，而瑞典更側重于臨床效果與安全性的考量[4]。當前價值醫療在我國已經開始受到關注，但是對于價值醫療的內涵、核心特別是價值的衡量以及實現路徑等內容，還存在一些分歧。通過對美國價值醫療實踐歷程的分析，可以看到美國價值醫療首先是有較為清晰的概念界定，同時有明確的機構與組織保障推動之后，才開始付諸實踐，這是我國在借鑒價值醫療理念時需要關注的內容。

5.2 探索“價值醫療”的本土化實現路徑

對于“價值醫療”的理解，不能局限于學術研究與理念層面，更重要的是推動價值醫療在我國的本土化，使“價值醫療”能夠在結合我國醫療服務體系特點的基礎上，助力于解決我國醫療衛生領域的主要矛盾以及推進醫療服務體制的改革。“健康中國2030”是我國未來醫療衛生事業發展的國家戰略，在有效控制醫療費用增長的同時，保證并提升醫療服務的質量與效果具有重要的現實意義。這對看似矛盾的關系也是醫療服務改革的一個難點。美國基于價值導向的典型醫療服務提供模式、醫保支付方式、指標體系的建立以及動態調整的機制，是我國探索“價值醫療”本土化實現路徑的良好借鑒。我們在借鑒“價值醫療”理念的同時，還需要考慮改革的力度和社會的承受能力，考慮路徑落地的合理的方式、方法。

5.3 醫保支付是價值醫療實現的著力點

從美國價值醫療服務的實踐來看，美國國家醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的作用不可或缺。CMS是推動美國價值醫療服務的主要機構，既包括基于價值的醫療服務提供，如ACOs模式，也包括基于價值的醫保支付，如對HVBP的質量與績效評價。我國在推動價值醫療落地的過程中離不開必要的組織保障與機構設置。2018年我國成立了國家醫療保障局，國家醫療保障局的職能不僅是醫療費用支付方，也承擔推行醫療改革、梳理醫療價格、提高醫療衛生服務質量的責任[25]。2016年6月人力資源社會保障部發布的《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》(人社部發〔2016〕56號)指出，醫保支付方式改革應作為醫改的重點[25，28]。2017 年6月，國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55 號)指出，將醫療行為的監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量“雙控制”[29]，這也要求我國醫保支付方式需要由 “按服務數量”向“按價值”付費變革[22]。CMS對于HVBR的醫保支付為我們推動價值醫療提供了一些良好的啟示。同時，推動價值醫療的實現離不開必要的組織保障，特別是專門的推動機構的支持。CMS基于價值的醫保支付對于國家醫療保障局職能的發揮也具有積極的參考意義。

5.4 注重商業醫療保險與社會辦醫作用的發揮

從美國基于價值導向的醫療服務提供與醫保支付實踐來看，商業醫療保險機構在這一過程中發揮了良好的助推作用。商業保險公司和醫療機構一直是VBR的支持者和推動者。2014年，在美國商業保險支付中基于VBR的醫保支付占比已經達到40%。而2016年，Medicare支付中VBR相關支付才達到支付總額的約30%。預計到2020年，美國商業醫療保險中將有75%的份額采取VBR的付費機制[21]，領先于Medicare支付中VBR的支付比例。2019年6月，由國家衛生健康委等10部委聯合印發的《關于印發促進社會辦醫持續健康規范發展意見的通知》(國衛醫發〔2019〕42號)，進一步為我國社會辦醫的發展提供了良好的環境，社會辦醫療機構也更加受到關注。結合美國基于價值的醫療服務實踐，調動商業醫療保險與社會辦醫力量的積極性，對于推動我國價值醫療的落地也具有非常積極的作用。