昭通市家庭災難性衛(wèi)生支出及影響因素分析

喻 箴，何利平，戴書穎，常 巍，陳 瑩，孟 瓊，李曉梅

(昆明醫(yī)科大學，云南 昆明 650100)

2008年，中國的醫(yī)保制度已經(jīng)接近全民醫(yī)保覆蓋的目標，但至今仍存在部分居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過高的現(xiàn)象，導致有的家庭由于支付醫(yī)療衛(wèi)生費用而陷入經(jīng)濟困境。災難性衛(wèi)生支出(Catastrophic Health Expenditure，CHE)[1]，常用于間接反映籌資公平性。經(jīng)過世界各國專家不懈的努力，找到了很多衛(wèi)生籌資方法，但每個方法都有自己的優(yōu)勢也有不足[2-5]。國家世界銀行的衛(wèi)生籌資公平性理論框架，包括家庭災難性衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧率、衛(wèi)生籌資累進性與再分配效果3個維度[6-9]。本文利用WHO和歐盟世界銀行衛(wèi)生籌資公平性評價理論框架和指標，對云南省昭通市居民的CHE情況及其影響因素進行了分析，借此探究醫(yī)療保險制度的保障力度與水平。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用隨機分層整群抽樣方法，在昭通市按經(jīng)濟條件好中差分層，每層各隨機抽取1個縣區(qū)，共計3個縣區(qū)，再于每個樣本縣隨機抽取1個村或區(qū)進行整群抽樣，合計收集樣本3672戶，剔除數(shù)據(jù)不全或不合格的158戶，剩余3430戶，問卷合格率93.4%。

1.2 研究指標

2002年WHO定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或者超過家庭一般消費的40%，就被認為出現(xiàn)了家庭災難性衛(wèi)生支出，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的判斷標準用公式表達為：

2 結果

2.1 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

共調查3430戶，其中朝陽區(qū)1242戶，魯?shù)榭h1252戶，鹽津縣841戶。被調查家庭經(jīng)濟年平均收入19,720元，最低1440元，最高800,000元，醫(yī)療保險覆蓋率達98%。其中481戶發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，CHE發(fā)生率為14.02%；與2012年WHO簡報顯示中國CHE(13%)比較差異無統(tǒng)計學意義[8]；但低于同時期云南省安寧市(21%)發(fā)生率[5](χ2=51.52，P<0.001)，卻又略高于大理市巍山縣(11.2%)(χ2=3.56，P=0.059)[10]，數(shù)據(jù)中可以看出昭通市目前災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況處于云南省中等水平。對昭通市昭陽、鹽津、魯?shù)?個縣進行比較，發(fā)現(xiàn)3個縣間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，經(jīng)兩兩比較，鹽津縣災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率低于其余兩縣(P<0.05)，見表1。

表1 昭通3個縣CHE發(fā)生情況

注：*與2012年WHO調查的中國平均CHE發(fā)生率比較。

2.2 災難性衛(wèi)生支出影響因素分析

以家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出作為因變量(1=否，2=是)，經(jīng)非條件logistic回歸分析，以下8個變量：家庭是否有0～14歲孩子(1=無，2=有)、有無老人(1=無，2=有)、家庭人口數(shù)(人)、是否貧困戶(1=否，2=貧困，3=特困)、普通家庭(指非貧困戶)經(jīng)濟情況(1=好、2=中、3=差)、是否住院(1=是，2=否)、戶主文化程度(1=文盲、2=小學、3=初中、4=高中或中專、5=大學及以上)與家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出之間有關聯(lián)；是否有醫(yī)保(1=是，2=否)則沒有影響。

結果顯示，戶主文化程度提高、家庭中有孩子和家中人口數(shù)多，這3個因素與降低家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率有關，均為保護因素；而家中有老人、經(jīng)濟情況越差、貧困程度越高、家中有人住院或有人患慢性病的家庭發(fā)生概率則會有增高。其中貧困戶和特困戶發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的可能性是一般家庭的1.649倍；而是否有醫(yī)療保險對家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出概率沒有影響(P=0.161)，見表2。

表2 昭通市家庭災難性衛(wèi)生支出影響因素分析

對有孩家庭和無孩家庭醫(yī)療保健費用進行比較，發(fā)現(xiàn)兩類家庭衛(wèi)生消費水平差異無統(tǒng)計學意義，所以有孩家庭災難性衛(wèi)生支出減少并不是由于衛(wèi)生費用減少導致，見表3。

表3 有孩家庭和無孩家庭醫(yī)療保健費用比較

3 討論

3.1 災難性衛(wèi)生支出總體水平較高，醫(yī)療保障制度未充分發(fā)揮作用

昭通市家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14%，與國內平均水平相近，但略高于亞太地區(qū)和南美洲一些發(fā)展中國家，比如越南(13%，2002年)和巴西(10.27%，1996年)[11，12]，居民現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用比例過高被視為衛(wèi)生系統(tǒng)最有失公平且低效率的籌資方法，是導致高水平災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。而家庭中含有住院病人、慢性病人及60歲以上老人等因素均為導致災難性衛(wèi)生支出升高的主要原因，需要醫(yī)療保障制度提供保護。但是從回歸分析中看到，是否有醫(yī)保并不會影響CHE的發(fā)生，從側面提示了當前國家的醫(yī)療保障制度并沒有充分發(fā)揮其應有的功能和作用，政府在制定相關政策時應繼續(xù)加強對脆弱人群，諸如慢性病人和老年人的覆蓋以及調整保障比率和準入門檻，進一步解決“因病致貧、因病返貧”的問題。

3.2 經(jīng)濟情況仍然是家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生主要因素

結果顯示，貧困戶和特困戶比普通家庭更容易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，而在普通家庭中也會隨著經(jīng)濟收入水平降低使CHE發(fā)生率升高。而家庭中有小孩、家庭人口多會使CHE發(fā)生率降低，但是兩類家庭平均衛(wèi)生保健費用并無差異。其原因可能由以下兩點造成：首先，家庭成員多可以起到風險分擔的作用，這也說明我國醫(yī)療保障實際報銷比例不夠，家庭成員患病會使本就不富裕的人群雪上加霜。其次，有孩家庭為了提供小孩撫養(yǎng)和教育費用，會更加合理和有效的安排家里的支出，減輕了CHE發(fā)生的幾率。這提示在經(jīng)濟受到限制的前提下，有計劃性的消費支出能夠很好的減少CHE發(fā)生幾率。

4 建議

我國政府一直非常重視國民健康和就醫(yī)問題，在經(jīng)濟發(fā)展的同時也在積極探討解決廣大人民的醫(yī)療保障需求。改革開放以來政府做了很多努力也取得了很大的成果，但是很多方面仍不能滿足國民的健康需求。災難性衛(wèi)生支出多發(fā)生于經(jīng)濟困難家庭，這部分家庭本身對風險的承受能力就低于普通家庭，建議政府完善貧困人口的登記，開展對這部分貧困人口和貧困線上但經(jīng)濟困難人群的醫(yī)療健康需求評估，設立合理的低收入人群判斷標準，有針對性的制定醫(yī)療補償制度，實現(xiàn)跨部門合作，嘗試多重保障制度，對特殊人群、重點人群提供疾病經(jīng)濟風險保護，設立專項醫(yī)?；稹?/p>