昭通市家庭災難性衛生支出及影響因素分析

喻 箴，何利平，戴書穎，常 巍，陳 瑩，孟 瓊，李曉梅

(昆明醫科大學，云南 昆明 650100)

2008年，中國的醫保制度已經接近全民醫保覆蓋的目標，但至今仍存在部分居民現金衛生支出比例過高的現象，導致有的家庭由于支付醫療衛生費用而陷入經濟困境。災難性衛生支出(Catastrophic Health Expenditure，CHE)[1]，常用于間接反映籌資公平性。經過世界各國專家不懈的努力，找到了很多衛生籌資方法，但每個方法都有自己的優勢也有不足[2-5]。國家世界銀行的衛生籌資公平性理論框架，包括家庭災難性衛生支出、個人現金衛生支出致貧率、衛生籌資累進性與再分配效果3個維度[6-9]。本文利用WHO和歐盟世界銀行衛生籌資公平性評價理論框架和指標，對云南省昭通市居民的CHE情況及其影響因素進行了分析，借此探究醫療保險制度的保障力度與水平。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用隨機分層整群抽樣方法，在昭通市按經濟條件好中差分層，每層各隨機抽取1個縣區，共計3個縣區，再于每個樣本縣隨機抽取1個村或區進行整群抽樣，合計收集樣本3672戶，剔除數據不全或不合格的158戶，剩余3430戶，問卷合格率93.4%。

1.2 研究指標

2002年WHO定義，一個家庭強制性醫療支出大于或者超過家庭一般消費的40%，就被認為出現了家庭災難性衛生支出，發生災難性衛生支出的判斷標準用公式表達為：

2 結果

2.1 災難性衛生支出發生情況

共調查3430戶，其中朝陽區1242戶，魯甸縣1252戶，鹽津縣841戶。被調查家庭經濟年平均收入19,720元，最低1440元，最高800,000元，醫療保險覆蓋率達98%。其中481戶發生災難性衛生支出，CHE發生率為14.02%；與2012年WHO簡報顯示中國CHE(13%)比較差異無統計學意義[8]；但低于同時期云南省安寧市(21%)發生率[5](χ2=51.52，P<0.001)，卻又略高于大理市巍山縣(11.2%)(χ2=3.56，P=0.059)[10]，數據中可以看出昭通市目前災難性衛生支出的發生情況處于云南省中等水平。對昭通市昭陽、鹽津、魯甸3個縣進行比較，發現3個縣間差異有統計學意義(P=0.015)，經兩兩比較，鹽津縣災難性衛生支出發生率低于其余兩縣(P<0.05)，見表1。

表1 昭通3個縣CHE發生情況

注：*與2012年WHO調查的中國平均CHE發生率比較。

2.2 災難性衛生支出影響因素分析

以家庭是否發生災難性衛生支出作為因變量(1=否，2=是)，經非條件logistic回歸分析，以下8個變量：家庭是否有0～14歲孩子(1=無，2=有)、有無老人(1=無，2=有)、家庭人口數(人)、是否貧困戶(1=否，2=貧困，3=特困)、普通家庭(指非貧困戶)經濟情況(1=好、2=中、3=差)、是否住院(1=是，2=否)、戶主文化程度(1=文盲、2=小學、3=初中、4=高中或中專、5=大學及以上)與家庭發生災難性衛生支出之間有關聯；是否有醫保(1=是，2=否)則沒有影響。

結果顯示，戶主文化程度提高、家庭中有孩子和家中人口數多，這3個因素與降低家庭發生災難性衛生支出的概率有關，均為保護因素；而家中有老人、經濟情況越差、貧困程度越高、家中有人住院或有人患慢性病的家庭發生概率則會有增高。其中貧困戶和特困戶發生災難性衛生支出的可能性是一般家庭的1.649倍；而是否有醫療保險對家庭發生災難性衛生支出概率沒有影響(P=0.161)，見表2。

表2 昭通市家庭災難性衛生支出影響因素分析

對有孩家庭和無孩家庭醫療保健費用進行比較，發現兩類家庭衛生消費水平差異無統計學意義，所以有孩家庭災難性衛生支出減少并不是由于衛生費用減少導致，見表3。

表3 有孩家庭和無孩家庭醫療保健費用比較

3 討論

3.1 災難性衛生支出總體水平較高，醫療保障制度未充分發揮作用

昭通市家庭災難性衛生支出發生率為14%，與國內平均水平相近，但略高于亞太地區和南美洲一些發展中國家，比如越南(13%，2002年)和巴西(10.27%，1996年)[11，12]，居民現金支出占衛生總費用比例過高被視為衛生系統最有失公平且低效率的籌資方法，是導致高水平災難性衛生支出發生的主要原因。而家庭中含有住院病人、慢性病人及60歲以上老人等因素均為導致災難性衛生支出升高的主要原因，需要醫療保障制度提供保護。但是從回歸分析中看到，是否有醫保并不會影響CHE的發生，從側面提示了當前國家的醫療保障制度并沒有充分發揮其應有的功能和作用，政府在制定相關政策時應繼續加強對脆弱人群，諸如慢性病人和老年人的覆蓋以及調整保障比率和準入門檻，進一步解決“因病致貧、因病返貧”的問題。

3.2 經濟情況仍然是家庭災難性衛生支出發生主要因素

結果顯示，貧困戶和特困戶比普通家庭更容易發生災難性衛生支出，而在普通家庭中也會隨著經濟收入水平降低使CHE發生率升高。而家庭中有小孩、家庭人口多會使CHE發生率降低，但是兩類家庭平均衛生保健費用并無差異。其原因可能由以下兩點造成：首先，家庭成員多可以起到風險分擔的作用，這也說明我國醫療保障實際報銷比例不夠，家庭成員患病會使本就不富裕的人群雪上加霜。其次，有孩家庭為了提供小孩撫養和教育費用，會更加合理和有效的安排家里的支出，減輕了CHE發生的幾率。這提示在經濟受到限制的前提下，有計劃性的消費支出能夠很好的減少CHE發生幾率。

4 建議

我國政府一直非常重視國民健康和就醫問題，在經濟發展的同時也在積極探討解決廣大人民的醫療保障需求。改革開放以來政府做了很多努力也取得了很大的成果，但是很多方面仍不能滿足國民的健康需求。災難性衛生支出多發生于經濟困難家庭，這部分家庭本身對風險的承受能力就低于普通家庭，建議政府完善貧困人口的登記，開展對這部分貧困人口和貧困線上但經濟困難人群的醫療健康需求評估，設立合理的低收入人群判斷標準，有針對性的制定醫療補償制度，實現跨部門合作，嘗試多重保障制度，對特殊人群、重點人群提供疾病經濟風險保護，設立專項醫保基金。