中醫(yī)多學科協(xié)作診療模式下腦梗死患者醫(yī)療負擔及影響因素

唐立健，陳家應，林振平

(南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166)

導致人類死亡的疾病中，腦血管病位居前三位，其具有“三高”特點，即高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率[1]。在腦血管病中，腦梗死(cerebral infarction，CI)患者死亡率平均為10%～15%[2]，不僅嚴重威脅居民健康和生命，而且極高的致殘率給患者帶來巨大的身心痛苦，也給家庭造成沉重經(jīng)濟負擔[3]。腦梗死疾病的治療需要多個臨床科室的介入，基于“整合”理念提出多學科協(xié)作診療模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)。近年來江蘇省多家中醫(yī)院也將MDT模式引入腦血管病的臨床診療與康復中。本文以江蘇省某中醫(yī)院腦病聯(lián)合診療平臺為例，分析多學科協(xié)作診療模式下腦梗死患者的住院費用及影響因素，為進一步探討降低腦梗死患者醫(yī)療負擔的策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以江蘇省某中醫(yī)院的腦病聯(lián)合診療平臺為調(diào)查對象，主要收集2009-2014年腦梗死患者的一般特征、醫(yī)療費用、住院天數(shù)等指標數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，應用描述性統(tǒng)計、非參數(shù)檢驗和多元線性回歸方法分析腦梗死患者的住院費用及其影響因素，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦病聯(lián)合診療平臺基本情況

基于患者全程診療和康復的需要，2012年醫(yī)院建立腦病聯(lián)合診療中心，由腦病科牽頭，還包括腦外、ICU、針灸、介入、推拿、康復等科室。各科室人員的隸屬關系不變，不同專業(yè)之間實行協(xié)同合作。腦病患者入院后，由平臺內(nèi)各科室派出相關專家聯(lián)合會診進行病情評估，為病人制定出統(tǒng)籌全療程的診療方案，使患者在同一平臺內(nèi)接受所有相關的治療和康復服務。腦病診療平臺運作中，明確首席專家作為平臺的負責人，同時配備平臺秘書主要負責聯(lián)系各學科專家、安排會診時間、整理患者資料、記錄討論信息并整理歸檔等工作。

2.2 腦梗死患者基本信息

2009-2014年腦梗死患者5222人，男性患者3140人(60.13%)，女性患者2082人(39.87%)。平均年齡為(75.13±11.77)歲，其中40歲以下17人(0.33%)、40～49歲116人(2.22%)、50～59歲466人(8.92%)、60～69歲921人(17.64%)、70歲及以上3702人(70.89%)。有社會醫(yī)療保障者4386人(83.99%)、無社會醫(yī)療保障者836人(16.01%)。

2.3 腦梗死患者住院費用情況

經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗分析顯示，2009-2014年腦梗死患者的平均住院日(χ2=120.355，P<0.001)、次均住院費用(χ2=345.066，P<0.001)和日均住院費用(χ2=1141.470，P<0.001)差異有統(tǒng)計學意義。其中，自2012年腦梗死患者的平均住院天數(shù)明顯下降，2014年為15.31 d，與2010年相比下降25.43%；從住院費用來看，次均住院費用和日均住院費用總體上均呈上升趨勢，見表1。

2.4 腦梗死患者住院費用的影響因素

2.4.1 腦梗死患者住院費用的單因素分析

應用Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗對腦梗死患者的住院費用進行單因素分析，結(jié)果顯示：不同性別、年齡、醫(yī)保情況和住院天數(shù)的腦梗死患者，其次均住院費用的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；不同性別、年齡和住院天數(shù)的腦梗死患者，其日均住院費用的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2009-2014年腦梗死患者的住院天數(shù)和住院費用

表2 不同特征腦梗死患者的次均、日均住院費用比較

2.4.2 腦梗死患者住院費用的多因素分析

基于單因素分析結(jié)果，采用逐步線性回歸法對腦梗死患者的住院費用進行多因素分析，由于住院費用呈偏態(tài)分布，將住院費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，即Y1=Lg(住院費用)，以Y1為因變量，性別、年齡、是否醫(yī)保、住院天數(shù)以及年份作為自變量，具體賦值見表3。統(tǒng)計結(jié)果顯示，性別、年齡、是否醫(yī)保、住院天數(shù)和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y1=3.433-0.023X1+0.003X2+0.050X3+0.017X4+0.054X5，結(jié)果見表4。再將日均住院費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，即Y2=Lg(日均住院費用)，以Y2為因變量，性別、年齡、住院天數(shù)以及年份作為自變量。統(tǒng)計結(jié)果顯示，性別、年齡、住院天數(shù)和年份納入回歸模型中，回歸方程為：Y2=2.673-0.022X1+0.002X2-0.001X4+0.055X5，結(jié)果見表5。由于納入線性回歸模型的各變量其方差膨脹因子(VIF)均小于10，則不存在多重共線性問題，表明以上2個模型擬合效果良好。根據(jù)擬合模型的標準化回歸系數(shù)估計結(jié)果顯示：住院天數(shù)對腦梗死患者總住院費用的影響程度最大。

表3 變量代碼、名稱和賦值情況

表4 腦梗死患者住院費用的多因素分析

表5 腦梗死患者日均住院費用的多因素分析

3 討論

3.1 中醫(yī)多學科協(xié)作診療模式可提高腦梗死患者的診療效率

腦梗死疾病臨床表現(xiàn)比較復雜，即使屬于相同類型或者處于同一發(fā)展階段，由于患者個體的差異性也會導致其疾病的癥狀和嚴重程度不盡相同。腦梗死患者的傳統(tǒng)就診模式為：急性期病人(有手術指征者)由急診轉(zhuǎn)入腦外科進行手術，然后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)，待疾病恢復期再轉(zhuǎn)到腦病科進行康復治療。該模式的主要弊端是診療效率比較低，也會增加患者的醫(yī)療負擔。江蘇省某中醫(yī)院實施多學科協(xié)作診療模式后，腦病科、腦外科、ICU、針灸、介入、推拿、康復等學科全部納入腦病診療平臺中，同時與影像科建立密切的協(xié)作關系。腦梗死患者到腦病聯(lián)合診療中心就診后，遵循整體觀的理念和辨證論治的原則，多學科團隊專家對患者的病情進行全方位評估后統(tǒng)一制定診療方案，基于患者的早期急救、急性期治療、恢復期康復等各階段的需要，及時進行不同學科治療和服務的介入和干預，并采取一些中醫(yī)特色治療措施，如電刺激結(jié)合針刺治療法、穴位注射療法等，對腦梗死患者在同一平臺內(nèi)完成所有的診療和康復服務。顯然，在中醫(yī)院開展多學科協(xié)作診療模式可大大提高臨床診療效率，明顯縮短了腦梗死患者的平均住院天數(shù)。

3.2 中醫(yī)多學科協(xié)作診療模式有助于緩解腦梗死患者的經(jīng)濟負擔

結(jié)果顯示，2012年腦梗死患者的次均住院費用比2011年下降2.73%，雖然2013年和2014年又出現(xiàn)上升趨勢，但總體增長的幅度比以往有所緩解，其中2014年次均住院費用比2013年增長0.65%。2016年國家發(fā)展改革委等頒布的《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》中明確提出，重點提高診療、手術、護理、康復和中醫(yī)的醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。中醫(yī)院實施多學科協(xié)作診療模式后，治療腦梗死患者的多方面措施全部集中于腦病診療平臺內(nèi)，涵蓋的項目和內(nèi)容比較多，如手術、中藥、針灸、推拿、理療、康復、心理輔導和其他治療等，導致住院費用一定幅度的上漲。但是對于腦梗死患者而言，總體經(jīng)濟負擔是下降的，其主要原因在于：①多學科協(xié)作模式的實施提高了腦梗死患者的診療效率，總就診次數(shù)和住院天數(shù)明顯縮短，可有效降低該疾病的總體醫(yī)療費用，同時減少由于就診和住院所需的交通費、餐費和陪護費等其他成本的支出；②隨著多學科協(xié)作診療模式的發(fā)展，越來越多現(xiàn)代醫(yī)學理念和方法被應用到中醫(yī)治療腦梗死患者的臨床實踐中，顯著改善腦梗死患者的臨床療效和預后[4，5]，也有助于減輕患者家庭成員的照護負擔。

3.3 腦梗死患者醫(yī)療費用受多方面因素影響

3.3.1 性別和年齡影響腦梗死患者的醫(yī)療費用

在影響腦梗死患者醫(yī)療費用的因素中，性別和年齡屬于內(nèi)在因素。結(jié)果顯示，男性腦梗死患者的次均住院費用和日均住院費用均高于女性患者。在性別構(gòu)成上，男性患者所占比重多于女性，主要與吸煙、飲酒、作息不規(guī)律、壓力大、飲食不健康等因素有關[6]。同時，這些不良因素也會加重患者的病情，導致他們的醫(yī)療費用比較高。在年齡方面，年齡≤39歲和年齡≥70歲腦梗死患者的住院費用均比較高。其中，39歲及以下患者數(shù)量較少，由于青年腦梗死患者發(fā)病一般比較急，具有突發(fā)性特點，就診后需要全面檢查、化驗和治療，導致醫(yī)療支出比較多。在腦梗死患者中，70歲及以上患者所占比例為70.89%，這與老年人患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等慢性疾病存在很大關系[7]。因此，老年腦梗死患者并發(fā)癥比較多，醫(yī)療費用也相對較高。建議在腦病聯(lián)合診療平臺可發(fā)放一些健康教育手冊，讓患者及其家屬了解腦梗死發(fā)病的原因和主要臨床癥狀，熟悉延緩腦梗死疾病發(fā)展進程的措施，通過二級預防和干預，盡量避免或減少腦梗死并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生[8]。同時，加強心理疏導使患者保持積極的心態(tài)，堅持康復治療以提高自理能力和改善自身的生活質(zhì)量，也有助于減輕醫(yī)療負擔。

3.3.2 醫(yī)療保障影響腦梗死患者的醫(yī)療費用

從是否有醫(yī)療保障來看，有醫(yī)療保障的腦梗死患者其次均住院費用要高于自費患者，與杜連連[9]等研究得到的結(jié)論比較一致。醫(yī)療保障能夠減輕患者醫(yī)療負擔，但也容易產(chǎn)生一些道德風險，比如患方認為醫(yī)療費用可報銷則對醫(yī)院產(chǎn)生“依賴心理”而延長住院時間，或者要求醫(yī)院提供高價格醫(yī)療服務和藥品，這些行為都導致醫(yī)療資源的浪費，促使醫(yī)療費用不合理增長[10]。今后應逐步完善腦梗死疾病的醫(yī)保支付制度，結(jié)合多學科協(xié)作診療模式的特點，確定適宜的醫(yī)保支付方式和支付標準，可采取按病種付費、按服務項目付費相混合的支付模式，逐步推進精細化的DRGs(Diagnosis Related Groups)[11]，綜合考慮腦梗死疾病類型和病情嚴重程度制定不同醫(yī)保支付標準，并引入總額預算制對醫(yī)方和患方起到約束作用。

3.3.3 住院天數(shù)影響腦梗死患者的醫(yī)療費用

研究顯示，住院天數(shù)對住院費用影響程度最大，隨著住院天數(shù)的延長，床位費、治療費、藥費等也隨之增加。從日均住院費用來看，住院天數(shù)與其總體呈負相關，其中住院天數(shù)≤8 d的患者日均住院費用最高。多學科協(xié)作模式將疾病診斷和治療項目集中于腦病平臺內(nèi)，可有效縮短腦梗死患者的平均住院日，同時也會導致日均住院費用的增加。此外，仍有部分腦梗死患者住院天數(shù)比較長，其中8.94%的患者住院天數(shù)在30 d及以上，這部分患者病情相對較嚴重，需要更長時間的治療周期。為縮短無效或低效住院日，一是實施臨床路徑管理，兼顧多學科協(xié)作模式和中醫(yī)診療的特點，逐步完善和規(guī)范腦梗死疾病的診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和診療效率[12]；二是順暢雙向轉(zhuǎn)診通道，合理制定腦梗死患者的轉(zhuǎn)診標準，對于經(jīng)多學科綜合治療后病情好轉(zhuǎn)并且比較穩(wěn)定的患者，可下轉(zhuǎn)到區(qū)縣或者基層醫(yī)療機構(gòu)做進一步康復治療，減少腦梗死患者在省市級綜合醫(yī)院的住院時間，以降低患者的醫(yī)療費用支出。