新醫改背景下梅州市鄉鎮衛生院農村衛生人才培訓現狀與對策

顏佳霓，陳 龍，王少鑫

(1.中山大學高等繼續教育中心醫學培訓部，廣東 廣州 510080；2.中山大學附屬第一醫院特需醫療與健康管理中心，廣東 廣州 510000)

基層醫療服務是我國健康服務體系的薄弱環節，基層醫務人員崗位勝任力不足是制約基層醫療服務能力提升的瓶頸，是必須盡快解決的緊迫任務。中共中央、國務院于2016年10月印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中提出：“以全科醫生為重點，加強基層人才隊伍建設”“讓基層醫生普遍具備居民健康守門人的能力”。所以加強基層衛生人才隊伍建設，加強基層醫務人員崗位勝任力培訓是建立分級診療制度的重中之重，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。

梅州市位于廣東省東北部，作為廣東省的欠發達地區，下轄2區5縣1縣級市(梅江區、梅縣區、興寧市、平遠縣、蕉嶺縣、大埔縣、豐順縣、五華縣)。梅州市下轄部分偏遠山區，經濟發展相對落后，有近52.21%的人口生活在農村。近年來，全市衛生資源總量穩步增加，醫療服務環境日益改善，農村三級衛生服務網絡體系逐步完善，但基層衛生人才隊伍建設欠缺，制約了梅州市基層醫務人員的整體崗位勝任力。

本文通過對梅州市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的培訓現狀進行調查，了解分析存在問題，并在此基礎上提出具有可行性、針對性的對策建議，旨在為梅州市衛生管理部門有關基層衛技人員培訓規劃提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻研究法

通過中國政府網、國家衛生健康委員會網站查閱近10年國家衛生行政部門的醫改政策，重點了解國家新醫改政策對基層衛生人才培訓的要求。

1.2 調查法

于2017年12月至2018年2月，從梅州市5縣2區1縣級市的鄉鎮衛生院中隨機選取10所鄉鎮衛生院為調查樣本，并投放了兩類問卷。其中一類是針對樣本衛生院整體情況的調查問卷，共收回有效問卷10份；另一類是針對衛生技術人員個體情況的調查問卷，共收回有效問卷85份。

在研究過程中，對市衛健局、縣衛健局等相關部門主要領導或具體工作負責人進行訪談，重點了解鄉鎮衛生人才培訓政策執行情況；對鄉鎮衛生院和其所在地區衛生行政部門的關鍵知情者進行訪談，了解衛生機構的人才隊伍培訓現狀、存在問題和原因等。

2 調查結果

2.1 梅州市鄉鎮衛生院人才現狀

梅州市從2011年開始實施全科醫生轉崗培訓，根據梅州市衛健局提供的數據，截止2014年6月，梅州市全市共有全科醫生438人，平均每個衛生院擁有全科醫生3.9名，平均每萬人口擁有全科醫生1.06名，超過2014年廣東省欠發達地區平均水平的0.66名/萬人，已居廣東省欠發達地區前列[1]。但廣東省每千常住人口擁有全科醫生0.13人，可見梅州市全科醫生人數距廣東省平均水平還略有差距。

由表1可見，2015年底梅州市鄉鎮衛生院共有衛生技術人員5763人，其中執業(助理)醫師3019人，注冊護士1355人。119家衛生院平均每家擁有衛技人員48.4人。同年梅州市共有農村人口226.63萬人，平均每千農村人口擁有鄉鎮衛生院衛生技術人員2.54人，鄉鎮衛生院執業(助理)醫師1.33人，鄉鎮衛生院注冊護士0.60人，鄉鎮衛生院醫護比為2.23∶1。

表1 梅州市鄉鎮衛生院衛技人員情況 人

注：數據來源于2011-2015年《廣東省衛生統計年鑒》

2.2 樣本衛生院調查情況

選取的10所鄉鎮衛生院中，中心衛生院占30%，一般衛生院占70%，覆蓋人口數58萬人，共開放床位數359張。編制人員總數為510人，占所在鄉鎮戶籍人口數的0.146%，即每千農村人口鄉鎮衛生院人員數為1.46人。在崗人員共531人，其中衛生技術人員436人，管理崗位34人，工勤技能崗位61人。每家衛生院平均擁有衛技人員43.6人。

2.3 培訓政策實施情況

樣本衛生院中只有30%的衛生院有二級以上城市醫院對其進行對口支援；近3年參加過學歷教育的衛技人員有196人，占衛技人員總數的47.8%；到縣級以上醫院進修的衛技人員有62人，占衛技人員總數的15.1%。

樣本衛生院被調查的衛技人員中，最近3年沒有參加過培訓的人數占10.61%，參加人數最多的培訓類型為院內培訓，見表2。

表2 最近3年參加培訓情況

2.4 培訓內容

對樣本衛生院衛技人員“參加過的培訓內容”和“最希望參加的培訓內容”進行調查，調查結果見表3(調查問卷共列舉了12項培訓內容，選擇前6位進行對比)。可見樣本衛生院衛技人員參加過的培訓內容與培訓需求基本相符，但需適當增加“急診急救知識”和“適宜新技術”相關內容的培訓。

表3 參加過的和最希望參加的培訓內容排序

2.5 培訓動機

對樣本衛生院衛技人員參加外出培訓最主要目的進行調查，超過一半的衛技人員參加培訓是為了提高實際業務水平，25.76%的衛技人員是為了了解醫學新知識新技術，見表4。

2.6 培訓形式

樣本衛生院衛技人員參加培訓的形式大部分為定期專題講座、集中培訓，占被調查者的65.15%，參加過醫學院校業余學歷教育的占50%，參加過函授學習、自學考試的占27.27%，其次依次為臨床指導、臨床脫產進修、醫學院校脫產學歷教育，占比均不超過25%。

表4 參加外出培訓的動機

2.7 培訓滿意度

對樣本衛生院衛技人員的各類培訓滿意度進行調查，有75%以上的受調查者對培訓總體效果表示“非常滿意”或“滿意”，認為參加“全科醫生轉崗培訓”收獲最大的人數最多，見表5。

表5 樣本衛生院衛技人員認為收獲最大的培訓類型

2.8 培訓影響因素

對影響衛技人員參加培訓的因素進行調查，其中，認為“衛生院人力不足，難以抽離人員外出進修”是影響衛技人員參加培訓主要原因的人數最多；認為“工作離不開”是導致他們沒有參加培訓主要原因的人數最多，見表6。

表6 影響衛技人員參加培訓的因素

3 分析及結論

3.1 與新醫改要求的差距

本文整理了國家近10年來醫改重要文件中有關基層衛生人才培訓的相關要求，綜合看來，國家十分重視對基層衛生人才的培養培訓，鼓勵基層衛生人員到上級醫療衛生機構參加進修培訓，引導將培訓制度與晉升制度掛鉤，尤其重視全科醫生的培養培訓。

將樣本衛生院調查情況與新醫改的各項要求和指標比較后得出以下結論：

①樣本衛生院中只有30%的衛生院有二級以上城市醫院對其進行對口支援；到縣級以上醫院進修過的衛技人員僅占15.1%。而2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“縣級醫院要承擔對鄉鎮衛生院業務技術指導和衛生人員進修培訓，城市大醫院要與縣級醫院建立長期穩定的對口支援和合作制度”[2]，國家衛生計生委《關于加強人才隊伍建設的意見》中也要求“每年要有1名鄉鎮衛生院技術骨干人員到縣級以上醫療衛生機構進修”[3]，可見梅州市鄉鎮衛生院的這兩項政策未落實到位。

②樣本衛生院受調查人員中有40.91%參加了全科醫生培訓，基本符合中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中“加強基層醫療衛生人才隊伍建設特別是全科醫生的培養培訓”[2]和2016年中共中央、國務院《“健康中國2030”規劃綱要》中“以全科醫生為重點，加強基層人才隊伍建設”的要求[4]。

③國家衛生計生委《關于加強人才隊伍建設的意見》中要求“實施農村衛生人員培訓規劃，對農村鄉鎮衛生院在職在崗衛生人員每年進行全員崗位培訓一次，且將培訓結果作為崗位聘任與年度考核、職稱晉升的重要依據”[3]。而在對樣本衛生院衛技人員進行調查后發現，并沒有衛生院將培訓結果作為考核和晉升的依據。

④2014年教育部等六部門《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中提出“面向經濟欠發達的農村地區鄉鎮衛生院和村衛生室開展助理全科醫生培訓，培養高職(專科)起點的‘3+2’執業助理醫師”[5]，對樣本衛生院進行調查后得知，僅有3.03%的衛技人員是通過‘3+2’執業助理醫師培訓后入職的。

⑤樣本衛生院中有47.8%的衛技人員3年內參加了學歷教育，基本符合2015年國務院辦公廳《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》中所要求的“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，健全在崗培訓制度，鼓勵鄉村醫生參加學歷教育”[6]。

3.2 培訓實施情況

3.2.1 培訓的時間和機會得不到保障

樣本衛生院中只有30%的衛生院有二級以上城市醫院對其進行對口支援(包括業務技術指導和衛生人員進修培訓)，而衛技人員中只有15.1%到縣級以上醫院進修過，有10%最近3年沒有參加過任何培訓，可見梅州鄉鎮衛生院衛技人員參加培訓的時間不足。在對影響培訓的因素進行調查后發現，超過85%的受調查者認為“衛生院人力不足，難以抽離人員外出進修”是影響衛技人員參加培訓的主要原因，還有近一半的受調查者認為“參加名額有限”也是主要原因之一。可見影響衛技人員參加培訓的因素主要是衛生院人力資源不足和參加培訓的機會得不到保障。

在訪談過程中得知，部分衛生院在選拔參加培訓的人員時，未考慮到培訓是否與其從事的工作對口，導致參加培訓的人回到單位后并不從事所培訓的專業工作，而真正有需求的人員未能參加培訓。

3.2.2 培訓滿意度一般

衛生院衛技人員對培訓總體效果的評價中超過75%的受調查者表示“滿意”或“非常滿意”，但仍有超過5%的受調查者表示“不滿意”或“非常不滿意”，可見對培訓總體效果的滿意度一般。在各種培訓形式中，認為參加全科醫生轉崗培訓收獲最大的受調查者最多，可見全科醫生轉崗培訓的滿意度相對較高。

3.2.3 工學矛盾明顯

通過調查和訪談發現，鄉鎮衛生院衛生人才隊伍不足，為保證急診、夜班等工作的正常運轉，院長不愿意派衛技人員外出參加培訓和進修學習，工學矛盾突出[7]。參加學習的衛技人員經常被單位召回處理工作，或只能派專業不對口的衛技人員去培訓，大大影響了培訓質量，從而影響了鄉鎮衛生院衛技人員整體專業水平和崗位勝任力[8]。

4 對策及建議

4.1 借鑒“GUF”基層醫務人員培訓組織模式

廣東省自2011年啟動全科醫生轉崗培訓工作，并將梅州市的全科醫生轉崗培訓工作委托給中山大學組織實施，同時在廣東省財政專項培訓經費的基礎上，還爭取到了非公募教育基金會——廣東省合生珠江教育發展基金會的經費資助。后續三方進一步合作，在梅州、清遠、潮州等欠發達地區實施了“健康廣東——基層醫療服務能力提升計劃”，解決以往基層醫務人員無法全脫產學習、培訓經費不足、師資力量不足、培訓組織不得力導致培訓質量不佳的問題，實施包括全科醫生轉崗培訓和臨床醫學成人本科學歷教育等崗位勝任力培訓。項目資助方為廣東省合生珠江教育基金會，實施方為中山大學，項目業務指導方為廣東省衛生健康委員會，項目辦公室設在中山大學醫學繼續教育中心。根據課題組的調查評價結果，培訓的人數和內容均超出了衛生行政部門的要求，培訓效果得到學員、用人單位、地方政府和社會的高度評價[9]。這種由政府(Government)、高校(University)和慈善基金會(Foundation)聯合開展培訓組織工作(簡稱GUF)，發揮各方所長的農村基層實用性醫學人才崗位勝任力培訓新型組織模式值得廣大農村貧困地區借鑒。對于中國衛生事業發展來說，政府應該調動社會力量，整合政府、高校、社會團體等資源，充分發揮地方政府的管理優勢、慈善基金會的資金優勢和高等院校的教學資源優勢，使農村基層醫療崗位培訓更加流暢有效[8]。

4.2 制定合理的培訓計劃，緩解工學矛盾

由于編制不足、人員流失等各種原因導致鄉鎮衛生院衛生人才隊伍缺乏，在崗衛技人員普遍工作超負荷。衛生行政部門在組織培訓時，應當根據轄區內鄉鎮衛生院人員的現狀制定合理的培訓計劃，切勿讓各類培訓扎堆，使衛生院派不出人員培訓。在培訓人員的選派上衛生行政部門要有所把關，保證鄉鎮衛生院派出培訓的衛技人員所從事專業與培訓內容相關，并避免培訓人員參加培訓時仍被頻繁召回單位處理工作的情況發生。在培訓形式上還可采取由上級醫院衛技人員下到鄉鎮衛生院進行帶教、技術指導等方式，緩解培訓造成的工學矛盾[10]。

4.3 重視人才培訓，建立學習型組織

現實情況下，有的鄉鎮衛生院院長為了保證衛生院的正常運轉，不僅不支持，反而不批準衛技人員外出參加培訓和進修學習，有些甚至害怕本院衛技人員因為培訓后提升了技術能力而跳槽。這些衛生院院長看似是以衛生院的業務為重，實際上是目光短淺，長期如此，影響了衛生院衛技人員的整體專業水平和崗位勝任力，不利于衛生院的長遠發展。

鄉鎮衛生院的管理者應當重視人才培訓，鼓勵衛技人員積極參加培訓和進修學習，尤其是要選拔真正有需求、專業對口的衛技人員外出參加培訓，可與本院衛技人員簽署服務合同，要求衛技人員培訓回崗后從事培訓所學內容的相關工作。在培訓時間的安排上，盡量錯開安排，讓在崗衛技人員輪流參加培訓，保證每個人參加培訓的機會[11]。此外，可以讓參加培訓的衛技人員回崗后在院內分享培訓所學技術和知識，形成學習型組織。