城市社區居民家庭醫生簽約服務認知及意愿調查研究
——以烏魯木齊某區居民為例

王小娜，李鵬瑞，馬國芳，，白思敏，馬 龍

(1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學厚博學院，新疆 克拉瑪依 834000；3.陜西高校新型智庫“一帶一路”中醫藥健康發展研究中心，陜西 西安 710000)

2014年烏魯木齊市頒布《關于印發烏魯木齊市城市社區家庭醫生簽約式服務實施方案(試行)的通知》，試運行全科醫師簽約制服務，2018年出臺的《烏魯木齊市家庭醫生簽約服務工作指導方案(試行)》進一步深化、細化烏魯木齊家庭醫生簽約服務工作，在當前家庭醫生責任制在全國逐步試點并不斷積累經驗和推廣的形勢下，開展社區居民家庭醫生簽約服務調查研究顯得非常重要，對此，本研究對烏魯木齊市某區居民進行調查，了解居民對簽約服務的認知現狀和意愿，并從供給側層面提出具體改革舉措，為烏魯木齊市家庭醫生簽約服務有效運行提供實證研究基礎，并為政府相關職能部門關于家庭醫生簽約服務方面的有關決策提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以烏魯木齊市某區社區的居民為調查對象。

1.1.1 樣本量計算

1.1.2 抽樣方法

于2019年5月，采用多階段隨機抽樣法在抽取烏魯木齊某區城市社區居民600例，以問卷有效回收的595例為研究對象。具體抽樣方法為：第1階段，選取烏魯木齊某區的6個街道，平均每個街道擬抽取100例居民；第2階段，根據居民比例進行概率比例規模(PPS)抽樣，每個街道隨機抽取2個居委會；第3階段，在每個居委會中采用簡單隨機抽樣法抽取2個居民小區；第4階段，在每個居民小區中采用簡單隨機抽樣法抽取25戶家庭作為調查戶；第5階段，采用KISH 表法，在每個調查戶中隨機抽取1例居民作為最終調查個體。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法

通過系統搜集國內外有關家庭醫生產生及發展過程、發展及研究現狀的相關文獻，根據文獻研究初步形成問卷及指標體系。

1.2.2 問卷調查法

家庭醫生認知和意愿的調查，采用自行設計的問卷，主要包括基本情況，是否了解家庭醫生服務，通過哪些途徑了解家庭醫生服務、對家庭醫生簽約服務的意愿，采用預試問卷，并根據調查結果對容易產生歧義或難以快速理解的條目進行修訂，以進一步提高問卷的科學性和可行性，最終形成《烏魯木市市城市社區居民家庭醫生簽約服務認知及意愿調查表》。

1.2.3 統計分析法

運用EPiData 3.1軟件進行數據錄入和核查，利用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，采用描述性分析，采用因子分析法提取定義變量，運用χ2差異分析及多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3 質量控制

此次研究過程中，本人先進行預調查，歸納分析問卷存在的問題，及時修改問卷和總結調查注意事項。信度與效度檢驗，通過系數法對社區居民問卷進行內部一致性信度檢驗，經專家組討論、論證，修改和完善后實施，增加課題研究的可行性和科學性，經過SPSS19.0軟件測試，問卷克隆巴赫系數信度為0.96，具有較高的內部一致性，Bartlett的球形檢驗0.95，結構效度KMO值為0.95，問卷結構效度良好，在調查前對調查員進行嚴格的培訓，調查中得到相關部門的協助。對所有調查表及問卷進行進一步篩查，確定有效問卷，所有問卷采用集中雙人錄入方式，并對問卷進行編碼，對錄入工作進行查缺補漏、校對、及邏輯核查，以便及時發現錄入時所產生的錯誤，保證錄入的數據準確完整，充分保證了研究的真實性與可靠性。

2 結果

2.1 城市社區居民基本情況

本次共調查居民595名，受調查者中漢族375名(63%)、少數民族共220名(37%)；文化程度以初、高中為主(62.9%)；月收入3000-5000元365人(44.5%)；已婚居民占72.9%、城鄉居民保險占51.6%，本地戶口并長期居住居民占70.8%；未患慢病居民占40.3%，其他特征參差不齊。

2.2 城市社區居民對家庭醫生簽約服務的認知情況

2.2.1 居民對家庭醫生簽約服務的認知

居民對家庭醫生簽約服務的知曉率較低，其中沒有聽說過家庭醫生簽約服務的居民占56.8%，而非常了解家庭醫生簽約服務的人群只有1.3%；有20.5%的居民表示社區宣傳過家庭醫生簽約，44%的居民不清楚社區是否進行過宣傳，有35.5%的居民表示社區并未對家庭醫生簽約服務進行過宣傳，詳見表1。在此次調查中，有257位居民是知曉家庭醫生簽約服務的，其中，有38.5%的居民通過社區宣傳知曉家庭醫生簽約服務，有31.1%的居民是通過網絡宣傳途徑，有30%的居民通過居民區宣傳欄，其中僅有3.9%的居民通過宣傳品知曉家庭醫生簽約服務。

表1 城市社區居民家庭醫生簽約服務的認知

2.2.2 居民對家庭醫生簽約服務知曉情況的單因素分析

將家庭醫生簽約知曉情況作為因變量，城市社區居民的人口社會學特征作為自變量，進行單因素分析，結果顯示社區居民的民族、文化程度、月收入與家庭醫生簽約服務知曉情況有關，不同民族、文化程度、月收入的城市社區居民對家庭醫生簽約服務的知曉情況不同，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 居民對家庭醫生簽約服務知曉的單因素分析 人(%)

注：*表示P<0.05

2.2.3 居民對家庭醫生簽約服務知曉情況的多因素分析

經單因素分析后，進一步探索家庭醫生簽約服務的影響因素，將家庭醫生簽約服務認知情況作為因變量，將年齡、職業、月收入等11項基本信息作為自變量，進行二元logistic逐步回歸分析，各自變量賦值見表3，結果顯示月收入與家庭醫生簽約服務意愿均存在相關，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 主要研究因素及變量賦值表

表4 家庭醫生簽約服務知曉情況影響因素的二元Logistic回歸分析

注：*表示P<0.05

2.3 居民對家庭醫生簽約服務的意愿

2.3.1 居民對家庭醫生簽約服務的意愿

調查結果顯示，有60.3%的居民愿意簽約，不愿意或中立的居民占39.7%；在城市社區居民未簽約原因調查中，有 57.3%的居民是因為對家庭醫生簽約服務不了解，其他見表5。

表5 城市社區居民對家庭醫生簽約服務意愿情況

2.3.2 居民對家庭醫生簽約服務意愿的單因素分析

將居民對家庭醫生簽約意愿情況作為因變量，城市社區居民的人口社會學特征作為自變量，進行單因素分析，結果顯示年齡、婚姻狀況、職業、月收入、醫療保險類型、有無慢性病和健康狀況是影響家庭醫生簽約服務意愿的因素，不同年齡、婚姻狀況、職業、月收入、醫療保險類型、有無慢性病和健康狀況的城市社區居民的簽約意愿不同，差異有統計學意義，P<0.05，詳見表6。

表6 城市社區居民對家庭醫生簽約服務意愿的單因素分析(n=595) 人(%)

續表6

人口學特征意愿愿意不愿意或中立合計χ2P有無慢性病無237(58.4)157(41.6)406(100)7.8120.02?有122(64.6)55(35.4)189(100)非常健康37(46.3)40(53.7)80(100)健康195(63.1)106(36.9)309(100)健康狀況一般110(65.9)50(34.1)167(100)14.9310.005?不健康14(46.7)11(53.3)30(100)很差3(33.3)6(66.7)9(100)

注：*表示P<0.05

2.3.3 居民對家庭醫生簽約服務意愿的多因素分析

經單因素分析后，進一步篩選影響家庭醫生簽約服務意愿變量，結果顯示年齡、月收入及文化程度與居民是否愿意簽約家庭醫生相關(P<0.05)，詳見表7。

表7 家庭醫生簽約服務意愿影響因素的二元Logistic回歸分析

注：*表示P<0.05

3 討論

3.1 城市社區居民對家庭醫生簽約服務的認知情況

表1顯示，有56.8%的居民表示沒有聽說過家庭醫生簽約服務，有33.4%的居民表示聽說過家庭醫生簽約服務，但是不清楚具體是什么，調查期間，有部分居民認為家庭醫生就是私人醫生，經過解釋后發現并沒有切實的感受到家庭醫生的作用，健康檔案、定期隨訪等工作并沒有讓居民體會到家庭醫生的工作內容；9.8%的居民了解家庭醫生簽約，這類人群一般為家中有醫務工作者或者自己就是醫務工作者；調查居民中有79.5%的居民并不清楚家庭醫生宣傳，大多數居民因為工作原因，也很少關注或很少參加社區活動，因此對家庭醫生簽約服務了解甚少；有38.5%的居民通過社區宣傳知曉家庭醫生簽約服務，這部分人群多為老年人，說明社區宣傳在一定程度上起到作用，但由于缺乏更多內涵和細節的宣傳，大多數居民對家庭醫生政策及服務的認知深度明顯不足，而認知是實現簽約利用的基礎，居民對家庭醫生簽約的認知情況對于改變居民簽約意愿、推動家庭醫生簽約服務的深入開展是一個積極的信號[1]。

在家庭醫生簽約服務的知曉情況單因素分析中得知，不同民族、文化程度、月收入的城市社區居民對家庭醫生簽約服務的知曉率有差異，在多因素分析中，月收入也是影響認知的主要因素，表現為月收入在3000-5000元和5000以上的人群對家庭醫生簽約服務比較了解這可能與高收入人群有更強的經濟能力接受更多醫療服務，對自身健康有更多的關注，因而有更多機會去接觸到家庭醫生簽約服務，而低收入人群知曉率較低除了家庭醫生簽約服務在社區并未得到很好的宣傳外，居民沒有很多精力去關注家庭醫生簽約服務，這和居民原本的就醫習慣有關[2]。

3.2 城市社區居民對家庭醫生簽約服務的意愿情況

表5顯示，有60.3%的居民支持家庭醫生簽約服務，調查發現，居民都認為家庭醫生簽約服務是對自身有利的好事，能夠減少去大醫院看病的繁瑣步驟，也免去一些高齡老人或者低齡幼兒去醫院花更多時間及行動不便的麻煩，更減少了孕婦等特殊人群前往人群聚集地的危險活動；對于簽約服務持中立的人群占35.6%，普遍是因為不了解家庭醫生的收費及運作的機制，對于家庭醫生的診斷能力還表示懷疑，認為一般的小病家庭醫生可以治療，但是對于一些隱藏在普通癥狀下的大病，他們認為家庭醫生可能會造成延誤最好的治療時間等問題[3]；不支持的人群占4%，這一類人群是擔心家庭醫生簽約服務的隱私性和有用性，他們認為家庭醫生簽約服務是醫生對自己健康沒有實際幫助，并且擔心自己的隱私會因此泄露[4]。

單因素分析發現不同年齡、婚姻狀況、職業、月收入、醫療保險類型、有無慢性病和健康狀況的城市社區居民的簽約意愿不同，差異有統計學意義。在多因素分析中得知，年齡較大的、文化程度較高的、月收入較高居民更愿意簽約家庭醫生，年齡大的居民對家庭醫生的需求更高，因而更愿意簽約家庭醫生，居民的文化程度主要是影響其對家庭醫生簽約服務的認知情況，進而影響對家庭醫生簽約意愿；此外，月收入低的居民不愿意簽約可能是由于對家庭醫生收費制度的疑惑，對家庭醫生簽約服務內容不了解，因而認為所有的簽約服務都是付費，擔心是否能夠負擔或者有無簽約的必要[5]。

4 對策建議

4.1 加強家庭醫生簽約服務宣傳，提高居民對家庭簽約服務的認知

超過56.8%的居民沒有聽說過家庭醫生，居民對家庭醫生簽約服務知曉率不高，說明相關政策部門宣傳力度不夠，僅靠社區衛生服務中心宣傳的效果并不理想，究其原因是因為社區衛生服務中心人員少，家庭醫生團隊成員工作任務量重，無法真正實現居民的全覆蓋，無法全面地為居民解釋家庭醫生的服務內容，以至于多數居民并不了解或者知道甚少[6]。為了幫助居民更加全面了解家庭醫生簽約服務，衛生部門制定相關政策通過由政府牽引，居委會等多方參與的宣傳活動，大面積推廣、宣傳和引導，一方面要在社區衛生服務營造更好的宣傳氛圍，通過更加多元化的手段和渠道來達到宣傳目的[7-8]，如組織家庭醫生主題活動、健康教育講座及志愿者服務等，用社區居民更加喜聞樂見的形式被認知和接受，進而引導居民簽約；其次，應借助多種媒體加大對家庭醫生的服務宣傳力度，讓居民意識到家庭醫生服務能夠更好地為居民提供連續性的健康管理服務、預防各種慢性病的有效途徑，從而增進居民對家庭醫生簽約服務的認識[9]。

4.2 改善城市社區醫療服務條件，增加簽約吸引力

新醫改以來，城市社區在政府財政投入的支持下，基礎設施、就醫環境醫療設備的配置及醫療技術水平都得到一定程度改善，為提供基本公共衛生服務和基本醫療服務創造了條件[10]。但存在較偏遠社區衛生機構就醫條件較差，居民在社區機構就診率較低，社區服務機構依然得不到居民的信任，城市社區的居民更愿意選擇大醫院就診，“小病在社區、大病到醫院”的就醫格局沒有完全形成，家庭醫生簽約服務也很難做到位，隨著生活水平的提高，城市居民患者不僅要求醫生的醫療技術水平高，而且對就診環境和醫療設備也有一定的要求，因此，要加大財政投入，進一步完善醫療設備配置，加大對家庭醫生簽約服務的投資力度，使社區機構軟硬件設施均能達到基本條件，提升城市社區醫療服務能力，更舒適的就醫環境和更齊全的醫療設備是實現分級診療的重要前提也是吸引居民簽約的重要因素[11-12]。

4.3 提升家庭醫生團隊素質水平，增強居民信任感

自新疆2011年頒布并實施《新疆中長期人才發展規劃綱要》《新疆中長期醫藥衛生人才規劃》和《自治區醫藥衛生人才推動工程實施方案》以來，基層的醫療衛生人才隊伍人數不斷擴大、醫療服務水平也逐步提高。家庭醫生實質是全科醫生，現階段實施的全科醫師的轉崗培訓，解決了部分全科醫生的需求，全科醫師數量遠遠達不到要求，社區衛生服務機構現有家庭醫生大部分是由原來社區衛生服務中心的醫務人員轉變而來，雖然很多人經過基層醫療機構的工作歷練有著較為豐富的經驗，但面對家庭醫生簽約服務這一新型醫療服務模式，他們在醫療能力及認知觀念方面仍存在較多不足[13]。一方面，家庭醫生需要與居民進行簽約這無疑要求家庭醫生要具有更為全面和扎實的醫療技能，而現有很多家庭醫生在此方面缺乏專門訓練，在能力上尚顯不足；另一方面，家庭醫生與社區醫生在與居民關系上存在不同，家庭醫生不止負責治療即可，還要對居民履行長期的服務義務，這必然要求家庭醫生轉變觀念，與居民建立良好的關系，而這些需要建立在家庭醫生具有良好的溝通交流能力及較強的服務意識[14]，要開展和推廣家庭醫生簽約服務，必須要加快全科醫生隊伍建設步伐，建立全科醫生為主體、各類專業人員參與的結構合理、具有良好專業素質的團隊，提升家庭醫生團隊人員的專業技能及專業素養。此外，在簽約過程中要規范透明；簽約內容簡潔易懂，簽約模式公開化，對于轄區內的居民保證其隱私，對其他個性化服務中收費的項目要明確告知，消除居民顧慮，增強居民信任感[15-16]。