不同醫保類型大病保險對3種重大疾病醫療費用保障水平研究

曲建衛，張析哲，彭宏宇，咸本松，周志強

(1.內蒙古醫科大學赤峰臨床醫學院，內蒙古 赤峰 024000；2.內蒙古醫科大學公共衛生管理學院，內蒙 呼和浩特 010050；3.赤峰學院附屬醫院科研科，內蒙古 赤峰市 024000)

隨著全民醫保時代的到來，目前全國參保居民人數超過13億人，醫保覆蓋率已超過95%[1]，伴隨著醫保政策內報銷比例不斷提升，人民群眾“病有所醫”得到了基本保障。但人民群眾罹患重大疾病時個人自付費用負擔仍較重，頻現“一人得大病，全家陷困境”的現象。

為了減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，2015年8月2日，國務院辦公廳發布了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。大病保險是指在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。本研究選定直接醫療經濟負擔較重的腫瘤、腦卒中、腎透析患者為研究對象，分析不同醫保類型大病保險對以上3種重大疾病的保障水平，為評價大病保險具體實施效果和優化大病保險政策提供依據，為大病保險基金測算提供基線數據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

收集內蒙古某三甲醫院2018年1月1日至12月31日不同醫保類型中有關腫瘤、腦卒中、腎透析3種重大疾病患者的醫療費用數據和基本醫療保險報銷數據。按照國際疾病分類方法(ICD-10)對腫瘤與腦卒中患者進行選定：腫瘤C00-D48，腦卒中I60.901-I66.903。腎透析患者數據以樣本醫院“入、出院科室”為“透析病房”為統計依據。

病例納入標準：(1)醫療費用付費方式為基本醫療保險的患者；(2)腫瘤、腦卒中患者主要診斷符合以上病種納入范圍；(3)患有2種或以上大病的患者，以當次住院治療第一診斷為統計依據。(4)腎透析患者為長期維持性透析的終末期腎病患者，透析方式為血液透析或腹膜透析。病例排除標準：剔除醫療費用、醫保報銷數據有誤或缺失的病例信息。

1.2 統計分析方法

運用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析。組間比較采用T檢驗和方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入8264例患者。其中，城鄉居民醫療保險(以下簡稱“城鄉居民”)患者4860例，城鎮職工醫療保險(以下簡稱“城鎮職工”)患者3404例；3種重大疾病中腫瘤患者5084例，占61.5%；住院次數為1次的患者為5395例，2～5次的患者2144例，大于5次的患者725例，詳見表1。

表1 研究對象基本情況

2.2 不同醫保類型3種重大疾病醫療費用主要構成

不同醫保類型腦卒中患者檢查、化驗費用、耗材費用間差異有統計學意義(P<0.05)，城鄉居民人均檢查、化驗費用為4,409.90元，耗材費用為11,194.15

元；不同醫保類型腎透析患者檢查、化驗費用，治療費用，耗材費用間差異有統計學意義(P<0.05)，城鎮職工人均檢查、化驗費用高于城鄉居民患者，分別為1287.11元和48.57元；不同醫保類型腫瘤患者人均藥品費用、檢查或化驗費用、治療費用、耗材費用間差異均無統計學意義(P>0.05)。

城鎮職工3種重大疾病間人均藥品費用、檢查或化驗費用、治療費用、耗材費用差異均有顯著統計學意義(P<0.001)；腫瘤患者的人均藥品費用19,896.23元，檢查、化驗費用6,585.01元，高于腦卒中和腎透析患者；腎透析患者的人均治療費用、耗材費用均居首位，分別為22,562.99元、21,647.51元；城鄉居民不同病種間人均藥品費用、檢查或化驗費用、治療費用、耗材費用差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同醫保類型3種重大疾病大病保險支付情況

該研究中，城鎮職工腫瘤、腦卒中、腎透析患者人均醫保統籌支付費用均高于城鄉居民，差異均有統計學意義(P<0.05)；不同醫保類型腫瘤、腦卒中患者大病保險支付費用差異有統計學意義(P<0.001)，城鄉居民腫瘤、腦卒中患者人均醫保大病保險支付費用3841.34元、1257.56元，高于城鎮職工患者286.26元、218.24元；本研究納入的城鎮職工腎透析患者均未達到醫保大病保險支付標準，城鄉居民腎透析患者人均醫保大病保險支付費用為1174.09元；不同醫保類型腫瘤患者人均醫保支付總費用差異無統計學意義(P>0.05)；城鎮職工腦卒中患者人均醫保支付總費用25,676.30元高于城鄉居民患者12,903.45元，差異有統計學意義(P<0.001)。

表2 不同醫保類型三種重大疾病患者人均醫療費用主要構成成分分析

城鎮職工及城鄉居民3種重大疾病患者人均醫保統籌支付費用、醫保大病保險支付費用、醫保支付總費用間差異均有統計學意義(P<0.001)。城鎮職工3種重大疾病患者醫保統籌支付費用居首位的為腎透析患者50,742.40元，其次為腫瘤患者25,390.04元，3種重大疾病患者中，腎透析患者人均醫保統籌和醫保支付總費用均居首位，分別為38,381.72元和39,555.81元，人均大病保險支付費用居首位的為腫瘤患者3841.34元，見表3。

將3種重大疾病患者醫療總費用劃分為5個分段，對不同醫保類型各醫療總費用分段內醫保大病保險支付情況進行了分析，結果見表4。

表3 三種重大疾病患者不同醫保類型人均大病保險支付情況

表4 不同醫保類型各醫療總費用分段內醫保大病保險支付費用情況

2.4 不同醫保類型3種重大疾病醫療費用負擔分析

不同醫保類型3種重大疾病醫療費用負擔分析結果顯示，城鎮職工腫瘤患者人均醫療總費用低于城鄉居民患者，差異有統計學意義(P<0.001)；不同醫保類型腫瘤、腦卒中患者人均個人自付費用與自付比例差異有統計學意義(P<0.05)，城鄉居民腫瘤、腦卒中患者個人自付費用、自付比例均高于城鎮職工患者。

城鎮職工不同病種間患者人均醫療總費用、個人自付費用、自付比例差異均有統計學意義(P<0.001)，腎透析患者人均醫療總費用、個人自付費用均居首位，其次為腫瘤患者。腫瘤患者人均自付比例最高，為31%，其次為腦卒中患者28%；城鄉居民不同病種醫療總費用、個人自付費用、自付比例差異均有統計學意義(P<0.001)，腎透析患者人均醫療總費用高于腫瘤與腦卒中患者，腫瘤患者個人自付費用與自付比例均居首位，見表5。

表5 不同醫保類型三種重大疾病患者人均醫療費用負擔分析

3 討論

3.1 大病患者保障水平進一步提升

我國建立大病保險制度的主要目的是減少患者個人負擔的醫療花費，幫助人民群眾避免家庭災難性醫療支出[2]。本研究數據分析顯示，腫瘤患者個人自付醫療費用數據較張義華[3]、張燕[4]等研究中患者負擔費用低；腦卒中患者個人自付醫療費用水平數據與國內相關數據研究[5，6]對比，處于較低水平；腎透析患者的個人自付醫療負擔數據較薛飛[7]、王娟娟[8]等研究中報道的個人負擔水平低。結果提示，伴隨著樣本醫院所在地區大病保險政策的實施，重大疾病患者在原有基本醫療保險報銷的基礎上保障水平得到進一步提升。同時，基于樣本地區醫保大病保險設定起付線與按自付醫療費用分段確定報銷比例的政策，患者醫療總費用越高，得到大病保險的保障水平越高，從而大幅降低重特大疾病患者的直接醫療經濟負擔，減少患者家庭災難性醫療費用支出，緩解了因病致貧、因病返貧問題的發生率。

3.2 縮小各醫保類別大病補償間的差異

我國基本醫療保險實行“保而不包”的模式[9]，雖然隨著大病保險政策的全面實施，有效降低了參保患者直接醫療經濟負擔，但病情重、病程長、費用高的重特大疾病患者仍然承擔著沉重的個人自付醫療費用負擔。本研究中城鄉居民腫瘤、腦卒中患者年度人均個人自付費用分別為21,374.72元、11,597.45元，高于城鎮職工患者10,021.31、6,542.49元，這與城鎮職工和城鄉居民醫保統籌基金支付政策差異有關。目前，因醫保繳費標準、籌資機制等方面的差異，城鎮職工基本醫保政策內報銷比例一般較城鄉居民報銷比例高。因此，大病保險政策應向城鄉居民患者予以適度傾斜，縮小城鎮職工和城鄉居民患者醫療費用負擔間的差異，切實降低人民群眾看病就醫負擔。

3.3 不斷完善大病保險的保障范疇

本研究發現，腎透析患者城鎮職工與城鄉居民患者個人自付費用間差異無統計學意義，從年度人均個人自付絕對數水平來看，城鎮職工患者略高于城鄉居民患者。該項研究中的城鎮職工腎透析患者均未達到大病保險支付標準，導致了在基本醫保報銷比例較高的基礎上，患者個人自付負擔仍較重。樣本醫院所在地區大病保險政策中的大病是按照患者自付醫療費用進行界定，患者年度累計自付費用達到一定標準后，給予大病保險支付。因此，會導致很多病程較長、累計疾病負擔較重的慢性病患者長期治療中，很難享受大病保險政策。應進一步完善醫保大病保險政策，適度結合按病種界定大病保障范疇，按照病情重、病程長、累計醫療費用負擔高的原則，逐步確定大病病種范圍[10]，增強人民群眾大病保險受益程度，提高大病保險保障方面的公平性。

3.4 結合家庭醫療支出確定大病保險起付標準

世界衛生組織對家庭災難性醫療支出定義是：一個家庭可支付能力中醫療支出所占比重等于或超過40%。出現此類情況，可使有較穩定收入或有一定積蓄的家庭陷入困境[11]。WHO是以家庭為單位衡量，當前我國以個人醫療費用支出來計量，如若同一家庭同時存在多人患病，且個人醫療費用支出未達到起付標準，就無法得到大病醫療保險的保障[12]。就該研究而言，樣本醫院所在地區大病保險起付標準設定為：城鎮職工醫保患者個人累計自付3萬元以上可享受大病保險補償政策；城鄉居民醫保患者個人累計自付2萬元以上可享受大病保險政策。如某一家庭有多人同時患病，且均未達到大病保險起付標準，最終家庭累計疾病負擔可能會導致其產生“災難性醫療支出”。故此，政府相關部門應探討結合家庭醫療支出水平完善大病保險起付政策，切實降低人民群眾大病就醫負擔，緩解家庭由于災難性醫療支出帶來的因病返貧、因病致貧現象的發生。

3.5 推進大病保險同商業保險融合發展，有效防范大病保險資金風險

本研究中，樣本醫院所屬地區大病醫療保險資金主要來源為：從基本醫療保險基金結余中按一定比例劃撥。根據國家統計局相應數據顯示，近年來，我國基本醫療保險基金結余逐年遞增，這為大病醫療保險資金的來源提供了一定的基礎與保障。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇、慢性病患病率持續增長、醫療費用快速增加等因素，使得大病醫療保險面臨著一定的資金風險。為有效防范大病保險資金風險，綜合國內相關地區的成功做法，可探索推進大病醫療保險同商業保險融合發展路徑，完善大病補償水平[13-15]。

3.6 建立健全多層次醫療保障體系

樣本醫院所在地區，基本醫療保險與大病保險年度累計封頂線為60萬元(城鎮職工醫保)與35萬元(城鄉居民醫保)。基本醫療保險和大病保險的封頂線和分段報銷的設計，使得少數重癥、費用較高的患者較難獲得充分的醫療保障水平。因此，應建立健全多層次的醫療保障體系，通過發揮精準扶貧、慈善救助以及社會公益等眾多渠道的作用，真正解決患者，特別是重特大疾病弱勢群體的醫療保障問題[16]。

3.7 加強醫保監督監控力度

提高基本醫療保險報銷比例、實施大病保險對降低人民群眾看病就醫負擔、緩解“因病致貧、因病返貧”的問題起到了至關重要的作用，但是加強醫保監督監控力度，規范診療行為亦為不可或缺的一部分。該研究中，腎透析患者年度人均醫療總費用高于腫瘤、腦卒中患者。費用結構分析結果顯示，腫瘤、腦卒中患者年度人均藥品費用較高；城鎮職工腎透析患者年度人均治療費用和耗材費用較高，城鄉居民腎透析患者年度人均藥品費用居首位。醫保代表全體參保群眾向醫院購買醫療服務[17]，應盡快向醫療機構的監督職能角色轉變，規范診療行為，加強對醫療行為的約束，促使其合理用藥、合理用材、合理治療等，有效控制醫療費用增長，降低患者疾病經濟負擔。