上海宜川打造立體為老健康服務模式

趙書健

老有所樂 宜川社區老人正在參加文藝演出活動。

習近平總書記指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。”老年健康是全民健康的重要組成部分，也是其中的重點難點。為此，黨和政府出臺了一系列政策推進老年健康服務事業的發展，今年更是加大了力度。今年6月底，國務院印發《國務院關于實施健康中國行動的意見》，明確要求“實施老年健康促進行動”;10月底，國家衛生健康委會同國家發改委、教育部等八部門聯合印發了《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，這也是我國第一個關于老年健康服務體系的指導性文件。高密度的關于老年健康服務體系文件的出臺，傳遞了一個信號：老年健康服務已成為民生問題中的重中之重了。

老年健康服務對于我們而言是一個巨大的挑戰。我國是跑步進入老齡化社會的，以18年的時間走過了發達國家幾十年乃至一百多年的老齡化過程。依據國際上通行的以65歲以上老年人占總人口的7%就表明進入老齡化社會的標準，我國于2000年已進入老齡化社會。老齡化社會原是對健康服務需求極為旺盛的社會，我國快速老齡化與后發現代化國家相遇，需求與服務供給之間存在很大張力，因此，回應這類需求是當前面臨的嚴峻而緊迫的任務。

上海于1979年率先步入老齡化社會，而從2000年開始，又成為深度老齡化的城市。上海2017年（包括常住人口）的老齡化率為14.3%，北京為10.7%，廣州為7.9%。另一方面，上海的居家社區養老服務又走在全國前面，有許多好經驗值得總結，其中，普陀區的宜川街道就頗有創新。

全方位、全周期的網格化健康干預

在街道車水馬龍、高樓鱗次櫛比的上海，位于普陀區東部全長不到一公里的華陰路顯得十分不起眼。走進華陰路的宜川社區再拐兩次，可以見到一個牌子：宜川路街道社區綜合為老服務中心。就是在這個看似名不見經傳的地方，產生了一套依托社區的老年健康立體服務模式，它的特點是以家庭為單元，對老年人進行全方位、全周期的網格化健康干預。

宜川街道的戶籍人口有8.7萬人，60周歲以上老人有3.7萬人，空巢老人達7595人，老齡化程度嚴重。另一方面，宜川街道的為老服務一直走在前列，在落實上海提出的“構建整合型老年健康服務體系”上有許多可圈可點的創新。

宜川街道社區為老綜合服務中心主任李萍非常干練，這個中心的建樹與她的創造性努力直接相關。李萍于1964年出生在南通海門，曾在海門當過鄉鎮企業工廠的副廠長，后來在上海某國營紡織廠擔任車間黨支部書記。在上世紀90年代的國企改革浪潮中，她又到社區工作。多年基層管理工作的豐富經歷，以及作為黨員的情懷，使她在社區服務中處處都有金點子，獲得了不少榮譽。她說：“我18歲就入黨了”“我就是要為困難群眾服務?！比缃?，在老年健康服務上，立足社區為老綜合服務中心的平臺，她積極鏈接外部資源，形成了以社區為依托、居家為基礎的立體老年健康服務模式。這一模式，在空間維度上做到了全方位，只要在社區范圍內，在日托中心可以受到專業的照顧，在自己家中也可以享受上門的健康服務;在時間維度上做到了全周期，即從疾病預防開始到患病后陪診、再到回歸社區后慢性療養，形成了完整的康養閉環;在服務內容上，包括疾病預防、治未病、長期照護、慢病管理、康復理療、精神慰藉等。服務中心多樣的健康服務受到社區老年人的歡迎，也增強了社區凝聚力。由于健康服務活動使居民走出家門，交往增多，社區氛圍也變得更為融洽。李萍高興地說道：“社區現在非常團結！第一，大家愿意支持社區;第二，以前鄰里關系陌生，現在互相之間都變得熟悉了;第三，就是解決政府政策落實的問題，這次垃圾分類，很多人愿意做志愿者，滿滿的正能量！”

宜川街道打造這一養老體系大體可以分為三個階段：提供精神慰藉服務、提供長護險服務、提供健康管理服務。

讓老伙伴結對子

由于住戶空間的分散，居家養老亟待解決的一個難題是提供全方位的精神慰藉服務。與上海其他社區一樣，宜川社區有許多獨居老人，他們有很強的精神慰藉需求，而精神慰藉的健康作用早為人們所熟知。在宜川社區，老年人的精神慰藉工作開展得很早，2002年，李萍在學習社工理論中關于助人和人的需要理論時受到啟發，她開始關注社區獨居老人寂寞、孤獨的精神狀態，決定在為老服務中加入精神慰籍的服務內容。

以社區剛剛退休的“小老人”為主的志愿者團隊來提供相應的服務。這些志愿者中很多是黨員。他們熱心公益、樂于奉獻，特別是熟悉社會并理解老年人心理，有事能幫上忙，話能說到心坎上。志愿者服務叫“老伙伴結對子”，一般一位志愿者聯系5個獨居老人。志愿者每天都會與自己負責的服務對象通電話，并且每周至少上門問詢一次。老人如果有緊急需求，包括臨時外出或是去醫院陪診等，可以與志愿者隨時保持聯系。為了鼓勵志愿者，每年年終時，街道除了為每位志愿者發放禮品，還會評選出優秀志愿者給予獎勵。通過這種方式，社區營造了溫馨和諧的大家庭氛圍，提供了溫情的熟人式服務。

有的志愿者責任心非常強，一位國企退休干部把志愿工作當作自己的本職工作來做。不管時間多晚了，老人打電話她都會第一時間接起，有時還會深夜陪老人掛急診。她的丈夫退休后希望夫妻倆回老家待上一段日子，她拒絕了，因為她有6個行動不便的老人需要照顧，離不開。

通過志愿者網格化管理服務的手段，宜川社區把原本零零散散的家戶整合在一個體系之中，在空間上真正地實現了對老人精神慰藉服務的全覆蓋。

長期照護服務光榮而有愛

有社保支持的對失能老人提供長期護理照料的服務簡稱長護險。在上海市長護險政策出臺之前，李萍已經注意到了失能老人的問題，她說：“這些被算作一般的老人，他的生活自理能力已經沒有了，但是醫院卻也不收他們?！彼堰@些人當作助困工作幫扶的對象。2017年，普陀區成為上海長護險試點之一，這就使中心原有的面向失能老人的助困服務得到穩定的政策資源，上升到制度化的高度。

經過評估，宜川街道符合長護險服務標準的老人有580人。社區一方面篩選出一些有條件、有愛心、有意愿的志愿者經過培訓來做護理員;另一方面，由于護理員缺口很大，中心就吸納專門做長護險服務的明愛養老服務公司來社區提供長護險服務。值得肯定的是，這些明愛的護理員不僅受到公司的職業培訓，同時也要參加社區方面的培訓。

李萍是一位高明的隊伍管理者。在對護理員進行社區培訓時，她十分注重樹立員工的職業榮譽感，“我們這個工作是有光榮感的。第一，你去服務他，你是代表政府去的，這是光榮的;第二，你替代了他的子女照料，也是光榮的;第三，你幫他解決了難題同樣是光榮的。這三點使這份職業變得光榮?！迸c此同時，李萍還要求護理員在進行護理工作的時候順便和老人們聊聊天，進行精神慰藉。此外，她還建立了監管激勵機制，一是管理人員會進行服務回訪，二是每個月發工資后會開總結大會，會上對做得好的進行表彰，直接公布某棟某單元某號是表揚誰，使護理員隊伍充滿積極向上的氛圍。例如，2018年底，一位護理員看到服務的老人缺少御寒品，就主動為老人買了帽子和手套。李萍在會上對她進行了表揚和獎勵。這就帶動了護理員紛紛給老人送溫暖。今年元宵節時，他們紛紛給老人送湯圓。在這樣的管理模式下，護理員隊伍積極向上，工作動力十足，帶著關愛進行護理服務，是對老人有愛的護理。

“老伙伴” 宜川社區舉辦便民服務活動。

居家養老 上門家政為居家養老家政服務助力。

一個健康管理體系的雛形

作為政府支持的社會組織，普陀區街道社區為老綜合服務中心在老年健康服務上最值得肯定的做法是鏈接社會、市場等多方資源為老年人提供服務。在這方面，它目標明確，又身段靈活;既有愛心，又有智慧。

在做長護險項目的時候，李萍發現，醫院并不能滿足患有慢性病老年人的康養需求。若他們住院，既占用醫院的床位資源，又要承擔住院費。而如果在社區引入慢性病康養服務，患者就可以在社區康復。為了在社區開展康養服務，就需要鏈接服務提供方。有一次，她結識了做健康管理的圣谷公司負責人李明，李明為其講解了中醫藥在治未病、治慢病以及康養方面獨特的優勢，于是，李萍就將圣谷公司引入社區服務平臺，把慢性病康養項目引入宜川社區。隨著合作的深入，李明為社區設計了一套健康管理的運行機制。

這樣，在宜川社區，為老健康服務內容不再是隨意安排，而是在一個健康管理的體系架構中推進。

在這個系統中，首先，鏈接了多種資源。李明是長期做健康管理的，相關社會資源豐富。他不光是自己進入宜川社區，還帶進了他的社會網絡。李明為社區鏈接了多個致力于公益事業的組織資源。在高校資源有上海中醫藥大學，醫院的資源有福亨中醫門診，社會組織包括中國老年醫學保健會、中國老齡健康促進工程等。這些組織或免費或低收費為社區老年人提供各種健康服務，社區則向他們提供老年人需求。

其次，提供給老年人所需求的健康服務品是有結構的。在健康管理關口前移方面，主要有四種舉措：一是進行面向一般老年人的健康教育。中心請專業組織做健康講座，促使每個人成為自己健康的責任人。通過協商，中心鏈接的上述組織的專家定期來社區做健康保健、疾病預防、中醫文化方面的講座，加強老年人的健康意識。二是提供個性化、一條龍的健康服務。社區邀請專業的評估機構對老年人做免費的健康檢查，得出健康檢測報告，根據報告內容由專業醫生為老人做出個性化康養理療方案。最后由健康管理師對老人長期進行專業的健康管理干預。這樣個性化、一條龍的健康管理服務，既可以精準對接老年人的需求，又大大節約了成本，是專業醫療機構和體檢機構所不及的。三是通過做康養治未病的示范點吸納高水平的健康服務。中國老年醫學保健會、中國老齡健康促進工程還將宜川社區作為康養治未病的示范點，提供治未病服務的技術支持。四是在疾病治療上，中心鏈接醫療機構提供免費或低價健康服務。中心鏈接的福亨中醫門診部是上海中醫藥大學學生的實習基地，在中心的平臺上，上海中醫藥大學的實習生在教師指導下為患者提供相應的醫療服務。

該健康管理系統包括了鏈接資源、健康教育、個性化一條龍健康管理服務、治未病的前沿試點、免費或低價的醫療服務幾個要素。可以看出，這個系統具有理念新、全覆蓋、能夠回應不同老年人的健康需求、價格低廉的特點。