腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用

吳自成，陳新成，孟偉，王余軍，孫來生，楊星

江蘇省新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇新沂 221400

特重型顱腦損傷是顱腦損傷中最嚴(yán)重的一類，患者預(yù)后差，病死率非常高，患者存在頑固性顱內(nèi)壓增高，這一情況會明顯減低腦血流量，早期階段可以通過機體自身血壓調(diào)節(jié)的方法使腦灌注得以增加，控制腦灌注壓大約為60 mmHg[1]。但進入晚期后，因為自身血壓調(diào)節(jié)功能喪失，一旦平均動脈壓降低至不足50 mmHg，會出現(xiàn)腦供血不足、腦缺氧及缺血情況，進而可能引起死亡[2]。所以臨床研究的重點在于怎樣有效、及時、持續(xù)的做好顱內(nèi)壓控制工作，以保證更高的搶救成功率[3]。從以往的研究發(fā)現(xiàn)，僅僅依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，做腰椎穿刺，難以準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓的大小[4]。隨著技術(shù)的進步，顱內(nèi)壓監(jiān)測成為判斷顱內(nèi)壓大小的新方法[5]，該研究具體以該院2017年1月—2019年5月98例特重型顱腦損傷患者為對象，分析腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用價值。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院以98例特重型顱腦損傷患者為對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷發(fā)生12 h之內(nèi)入院；②得到CT顱腦檢查確診；③GCS評分為3～5分，存在單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大表現(xiàn)；④不存在心肝肺腎臟器功能障礙；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時間距顱腦損傷發(fā)生超過12 h；②合并心肝肺腎嚴(yán)重障礙；③格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）[6]評分高于5分；④治療依從度過低。

隨機將患者分為兩組，觀察組49例，男：33例，女：16例，年齡：10～74 歲，年齡平均（45.28±20.13）歲；損傷原因：交通事故導(dǎo)致23例，嚴(yán)重打擊導(dǎo)致10例，高處墜傷導(dǎo)致16例。 對照組 49例，男：31 例，女：18 例，年齡：10～74 歲，年齡平均（47.64±21.59）歲；損傷原因：交通事故導(dǎo)致21例，嚴(yán)重打擊導(dǎo)致11例，高處墜傷導(dǎo)致17例。兩組年齡、性別、顱腦損傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對患者生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測，實施全身麻醉，進行器官插管，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。患者保持仰臥頭中立位，進行顱內(nèi)血腫清除處理，并清除嚴(yán)重受損的腦組織，另外實施止血處理。如果患者有腦膨出情況，再血鈉糾正后靜脈注射20%甘露醇后將頭位抬高。

對照組接受保守方法監(jiān)測顱內(nèi)壓，具體包括進行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及體征的觀察，行腰椎穿刺。觀察組置入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀探頭進行略你呀監(jiān)測，應(yīng)用德國斯皮爾伯格533P腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，探頭置于腦損傷更為嚴(yán)重的一側(cè)，應(yīng)用探頭引流管進行側(cè)腦室額角穿刺。探頭放置好后把導(dǎo)線穿出皮膚，在頭皮上進行固定，對傷口進行逐層縫合后覆蓋好無菌紗布。

1.3 評價指標(biāo)

脫水劑使用情況：比較兩組甘露醇使用劑量、甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間。

住院時間：比較兩組ICU住院時間、總住院時間。

預(yù)后情況：利用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]方法進行評價，5 分表示恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活；4分表示輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分表示重度殘疾，但神志清醒，日常生活需要照料；2分表示植物生存，僅有最小反應(yīng)，如眼睛能睜開；1分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料表示為[n(%)]，計量資料表示為（±s），檢驗經(jīng) χ2、t完成，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫水劑使用情況

觀察組甘露醇使用劑量少于對照組，甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續(xù)時間比較（±s）

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續(xù)時間比較（±s）

組別 甘露醇使用劑量甘露醇持續(xù)使用 脫水持續(xù)時間（g） 時間（d）(d)觀察組﹙n=49﹚675.15±70.198.01±1.1912.28±3.64對照組﹙n=49﹚785.31±76.9410.43±1.3419.86±4.57 t值 7.4049.4539.082 P值0.0000.0000.000

2.2 住院時間

觀察組患者ICU住院時間與總住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[（±s），d]

表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[（±s），d]

組別ICU住院時間 總住院時間觀察組﹙n=49﹚12.65±3.8518.72±5.60對照組﹙n=49﹚19.89±4.5730.66±7.49 t值 8.4818.937 P值0.0000.000

2.3 預(yù)后情況

觀察組術(shù)后GOS評分為1分、2分的患者比重明顯低于對照組（P＜0.05），評分為 4分、5分的患者比重明顯高于對照組（P＜0.05），評分為3分的患者比重兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的發(fā)生主要是由于頭部受到直接或者間接暴力后出現(xiàn)的一類外傷，重物擊打、高出墜落、交通事故是導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因[8]。特重型顱腦損傷指的是GCS評分在5分以下的顱腦損傷患者，這類患者腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫嚴(yán)重程度明顯更高，顱內(nèi)壓升高幅度更大，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)明顯減少，因此出現(xiàn)腦缺血以及缺氧情況，患者不僅可能持續(xù)昏迷，部分可能有腦疝表現(xiàn)，直接威脅生命安全[9]。顱內(nèi)壓指的是密閉條件下顱腔中腦組織、腦脊液、顱內(nèi)血容量形成的壓力水平，正常情況下應(yīng)該處于5～15 mmHg之間。但當(dāng)顱腔內(nèi)容物質(zhì)增加，會升高顱內(nèi)壓水平，臨床一般將15 mmHg以上的顱內(nèi)壓視作存在顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)[10]。正常情況下機體經(jīng)代償機制可以使顱內(nèi)壓維持在正常水平，不過出現(xiàn)顱腦損傷后，顱內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，代償機制喪失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓無法得以調(diào)節(jié)，引起顱內(nèi)壓升高[11]。雖然甘露醇能夠幫助控制顱內(nèi)壓，不過如果甘露醇用量過大，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，引發(fā)腎功能障礙[12]。

傳統(tǒng)監(jiān)測顱內(nèi)壓的方法包括癥狀體征觀察、腰椎穿刺，但實際上這種監(jiān)測方法無法保證足夠準(zhǔn)確性。該研究觀察組通過實施腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測，結(jié)果甘露醇使用劑量為（675.15±70.19）g，較對照組（785.31±76.94）g 明顯減少，甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間為（8.01±1.19）d、（12.28±3.64）d，短于對照組（10.43±1.34）d、（19.86±4.57）d，另外觀察組患者ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短（P＜0.05），與類似研究[13]結(jié)果具有一致性，其研究中顯示試驗組甘露醇使用劑量為（690.5±31.3）g，使用時間為（6.4±3.2）d， 均優(yōu)于對照組 （1462.4±50.4）g、（10.8±2.9）d（P＜0.05）。提示腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用能夠有效減少脫水劑的應(yīng)用量，減低不良情況發(fā)生的風(fēng)險，有助于加快患者病情穩(wěn)定，更迅速轉(zhuǎn)出ICU。該研究觀察組術(shù)后GOS評分為1分、2分患者比重低于對照組，評分為4分、5分患者比重高于對照組（P＜0.05），提示腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用能夠使患者預(yù)后得到明顯改善，分析是由于腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可以將顱內(nèi)壓水平更準(zhǔn)確顯示出來，有助于臨床進行更為準(zhǔn)確的診斷及治療方式選擇，能夠更迅速恢復(fù)患者腦部供血。同時，這一探頭帶有引流管，可以通過顱腔中內(nèi)容物的部分引流達到顱內(nèi)壓降低的作用[14]。

綜上所述，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測用于特重型顱腦損傷中能夠減少脫水劑的應(yīng)用，縮短患者住院時間，改善患者預(yù)后，有良好應(yīng)用價值。