微創“修心門”

程蕾蕾

心臟瓣膜是咋回事

人體血液的正常流動有賴于心臟的有力搏動。心臟是全身血液循環的“發動機”，匯集身體各處回流的血液，然后再通過收縮將血液泵出。如此循環，周而復始。

心臟是一個空腔臟器，里面有四個腔，分別為左心房、左心室、右心房和右心室。每個人都能感知到自己的心跳，正常人的心跳次數為每分鐘60～100次。

我們可以把心臟比作一個堅韌的“橡皮水泵”。當水泵內的血液匯集到一定程度后，“橡皮水泵”會收縮，將血液泵出（水泵清空）;隨后，“橡皮水泵”會舒張，再度容納回流的血液。由于心臟具有“一張一弛”的特性，故在“橡皮水泵”的關鍵部位必須有“門”，避免血液發生倒流。

就像房門無法關攏，屋內會遭受風吹雨淋一樣，心臟的“門”如果出了問題，就會造成心臟功能損害，致使其無法完成為全身臟器供應血液的功能。每個人的心臟里都有四扇“門”，分別為二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。

很多病友覺得，這四扇門的“名字”過于拗口。其實，這些名字都是大白話。位于左心房和左心室之間的“心門”有兩葉，稱為“二尖瓣”;位于右心房和右心室之間的“心門”有三葉，故名“三尖瓣”。主動脈瓣位于左心室和主動脈的連接處，肺動脈瓣位于右心室與肺動脈的連接處，它們都是三葉瓣。

心臟瓣膜病，就是“心門”打不開或關不上

當“心門”由于種種原因導致“打不開”或“關不上”，影響心臟功能時，就稱為“心臟瓣膜病”。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣無一例外都有可能由于先天發育不良、感染、外傷等原因，發生狹窄或關閉不全。隨著現代醫學檢測儀器的不斷發展，檢測精度不斷提高，一些非常輕微的瓣膜關閉不全也能在心臟超聲等檢查中被發現。不過，對于程度較輕的“心門”關閉不全，患者完全不用擔心。如果不放心，可以每年復查一次心臟超聲，如果情況穩定，就不必治療。

一般而言，在心臟超聲檢查中，二尖瓣和主動脈瓣要達到“輕度關閉不全”，三尖瓣和肺動脈瓣要達到“輕中度關閉不全”，醫生才會寫到報告的結論里。即便檢查報告結論中有“瓣膜輕度關閉不全”的描述，患者也不用過分擔心。這只說明，此時心臟這個“橡皮水泵”略有“瑕疵”，并不妨礙繼續使用。畢竟在日常生活中，家里的房門關閉時稍微留條縫，并不是什么大不了的事。不過，如果“心門關不上”達到“中度或以上”程度時，患者應引起重視，醫生也會建議患者做進一步檢查，尋找病因。

簡而言之，“心門關不上”十分常見，不少正常人也會出現心臟瓣膜關閉不全的現象。心臟瓣膜關閉不全是否需要治療，要看具體情況而定，不僅要看“關不上”的嚴重程度，還要結合病因、心臟大小、肺動脈壓力、合并疾病等進行綜合評估。

“心門打不開”的情況，多數有病變基礎。在我國，二尖瓣狹窄最常見的病因是風濕性心臟病。跟“心門關不上”類似，“心門打不開”是否需要治療，也要具體情況具體分析。當“心門”嚴重狹窄、“打不開”，瓣膜增厚變形，影響心臟泵血功能時，醫生才會建議患者進行瓣膜修復或者置換。

“心門”壞了怎么辦

“心門”明顯“打不開”或者“關不上”，流經心臟的血液要么無法順利通過“心門”，要么通過“心門”后又反流回來。這兩種情況都會使心臟無法完成“水泵”的功能，久而久之，就會引發各種問題。因此，對于明顯“打不開”或者“關不上”的“心門”，必須采取有效措施，幫助其恢復正常功能。

要修復受損的“心門”，經典的治療都是心臟外科醫生實施的。家里的門壞了，不外乎兩種方法：調換或修繕。心臟外科醫生修復“心門”也是如此，一種是心臟瓣膜置換術，一種是心臟瓣膜修復術。

心臟瓣膜置換術，顧名思義，就是把原來病變的“門”切掉，在原來的位置縫上一個人工心臟瓣膜。人工心臟瓣膜分兩種：一種是機械瓣，優點是經久耐用，缺點是患者術后必須終身服用華法林等抗凝藥;另一種是生物瓣，由牛或豬的心臟瓣膜經過特殊工藝制作而成，優點是患者術后無須終身服用抗凝藥，缺點是使用壽命有限，10～15年后，患者可能需要再次手術。

心臟瓣膜修復術是對病變的“心門”進行修補。以最常見的二尖瓣成形術為例，對于部分二尖瓣關閉不全的患者，醫生可以在其二尖瓣的橢圓形“門框”上縫上“C”字形或者“O”字形的人工軟環，以縮小“門框”。縫上人工軟環后，雖然二尖瓣的“門板”依然松垮，但由于“門框”有所縮小，松垮的“門板”能夠蓋住“門框”，血液反流的情況能夠得到改善。對于顯著松垮的“門板”，醫生還可以將其切除一部分，盡可能維持“門板”的緊致性。

微創技術：“不開大刀”也能修復“心門”

圖2：經心尖人工尖瓣微創植入術示意圖

心臟瓣膜置換術和修復術確實能解決“心門”打不開或者關不上的問題。但是，外科手術創傷大、風險高，年老體弱或者合并肝腎功能不全的患者無法耐受，不得不默默地承受病變不斷加重的痛苦，從心臟瓣膜病逐漸演變為心功能不全、心衰，在水腫、乏力、咳嗽、憋喘中告別人世。

隨著心臟瓣膜微創治療手段的蓬勃發展，我國自主研發了數種微創治療器械，不用“開大刀”，就能天衣無縫地修理“心門”。

圖3：經心尖二尖瓣夾合術示意圖

1.二尖瓣病變

對于二尖瓣狹窄和關閉不全，復旦大學附屬中山醫院心臟內科和心臟外科都有具備自主知識產權的“獨門絕技”。

心臟外科王春生教授團隊開展經心尖“Mi-thos介入人工二尖瓣系統”微創植入術。手術時，醫生只需要在患者左側胸部做一個直徑3～4厘米的孔洞，通過導管將人工二尖瓣放置到病變部位，替代已經無法正常工作的二尖瓣。該手術無須開胸、心臟停搏和體外循環，創傷小、出血少，患者術后恢復快。

心臟內科葛均波院士團隊自主研發了二尖瓣反流介入器械（ValveClamp），迄今已完成十余例經心尖二尖瓣夾合手術。該手術無須開胸，醫生只要在患者心前區胸壁開一個3～5厘米的切口，經心尖穿刺，在超聲指導下，將一個夾合器經導管送到二尖瓣部位，將閉合不攏的二尖瓣口夾合，即能減少二尖瓣反流。由于該手術無需心臟停搏和體外循環，手術風險大大降低，適用于無法耐受外科手術的老年二尖瓣反流患者。該方法來自臨床醫生的奇思妙想：既然二尖瓣關閉的時候兩個“門板”松弛，那么如果用一個小夾子把“門板”夾住，是否就能將“門板”當中的縫隙縮小？經過四年探索，中國原創的二尖瓣反流介入器械ValveClamp誕生。在臨床實踐中，該器械不但顯示出較高的安全性和有效性，也大大縮短了手術操作時間，平均僅需20分鐘。值得一提的是，這種瓣膜修復器械能適應各類二尖瓣關閉不全，對“門縫”很大的患者也能進行夾合。目前，ValveClamp需要經心尖送入，待技術成熟之后，將改為從股動脈進入，創傷更小。

2.主動脈瓣病變

2010年，葛均波院士在國內首次成功實施了經心導管主動脈瓣植入術（TAVI）。該技術采用的是一種特制的人工生物主動脈瓣，它可以折疊成一把收起來的“小傘”，裝在一個直徑只有1厘米的特制心導管中。手術時，醫生通過穿刺患者的股動脈，將心導管送入心臟，到達病變的主動脈瓣處，隨后將“小傘”打開，替代原先病變的主動脈瓣。目前，我國自主研發的經心導管主動脈瓣置換裝置已經進入臨床。遺憾的是，由于主動脈瓣需要承受較高的血流速度和壓力，對人工瓣膜的要求較高。因此，目前經心導管主動脈瓣置換術只適用于嚴重主動脈瓣狹窄的患者。而針對主動脈瓣重度“關不上”的治療技術，目前正在積極研發過程中。

3.三尖瓣病變

三尖瓣“關不上”，身體各處回流到心臟的血液容易淤積，患者會出現肝臟腫大、胃腸淤血、下肢水腫等癥狀，生活質量非常糟糕。三尖瓣“關不上”起病較為隱匿，處理起來也很棘手，因為三尖瓣的“門框”寬大，“門板”與其他三個“心門”相比更加松垮。因此，三尖瓣被稱為“被遺忘的瓣膜”。

日前，葛均波院士團隊在亞洲首次成功實施了經心導管異位三尖瓣植入術。由于三尖瓣的解剖特點與眾不同，人工瓣膜的“門框”很難固定在三尖瓣的位置。于是，“經心導管異位三尖瓣植入術”退而求其次，雖然房門壞了，但好在這扇門通向的是另一個房間（右心室），如果能把這個房間與外面相通的走道“控制住”，也能有效調控房間內的血流量。

上腔靜脈和下腔靜脈是連接右心房的“走道”。“經心導管異位三尖瓣植入術”通過在“走道”內設置“關卡”，使反流的血液無法返回“走道”，間接減輕三尖瓣“關不上”導致的后果。

4.肺動脈瓣病變

肺動脈瓣位于右心室和肺動脈之間。既往，這個瓣膜受關注度不高。但實際上，作為四個“心門”之一，肺動脈瓣的病變同樣會導致患者發生心力衰竭。

目前，我國自主研發的全球首款自膨式經導管肺動脈瓣（VenusP-Valve）已進入臨床試驗階段，能夠有效解決嚴重肺動脈瓣反流的問題，把患者從開胸手術的痛苦中解救出來。2013年，葛均波院士團隊率先在全國完成第一例經心導管肺動脈瓣植入術。在治療成功的患者中，有一位女性患者在接受治療后順利生下了一個健康的寶寶。

專家感言：科技無極限，只怕有心人。近年來，微創心臟瓣膜植入和修復術蓬勃發展，每年都有鼓舞人心的新技術、新裝置問世。在不遠的將來，這些微創治療技術將陸續應用于臨床，為更多心臟瓣膜病患者帶來福音。