醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題研究

文/張平，河鋼集團唐鋼公司人力資源部

改革開放以來，我國經(jīng)濟得到快速發(fā)展，人員流動性也隨之不斷上升，引發(fā)了大量的異地就醫(yī)需求。然而，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險管理體制仍以屬地管理為主，尚未就異地就醫(yī)問題狗建立較為完善的管理體系，相關(guān)政策及管理辦法也有待進(jìn)一步健全，與現(xiàn)有的大量異地就醫(yī)需求形成鮮明對比，造成嚴(yán)重的矛盾與沖突。十八屆三中全會正式將醫(yī)保改革提上日程，明確強調(diào)要加強對公平可持續(xù)的社會保障制度的構(gòu)建，逐步實現(xiàn)社會保障制度能夠覆蓋全員。自此，社保制度得到有效完善，進(jìn)一步豐富了社保的繳費范圍，同時對保險費率作了合理控制。本文從分析當(dāng)前我國醫(yī)保異地就醫(yī)的現(xiàn)狀、導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因以及存在的問題入手，提出如何有效管理醫(yī)保異地就醫(yī)問題。

1 異地就醫(yī)管理概述

1.1 異地就醫(yī)管理含義

這里的異地主要指醫(yī)療參保人員的參保地不在本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，而就醫(yī)就是居民日常就醫(yī)行為，所以，異地就醫(yī)指的是醫(yī)保參保人員受各種外在因素的影響，需要在其醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域以外的地域進(jìn)行就醫(yī)并產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療費用。由此可知，異地就醫(yī)管理，就是指醫(yī)保機構(gòu)需要綜合考慮醫(yī)療參保人員的異地就醫(yī)行為而出臺相應(yīng)的政策及管理措施，并在充分結(jié)合異地就診人員的病情、藥物種類及醫(yī)院級別等因素制定相應(yīng)的醫(yī)保費用報銷標(biāo)準(zhǔn)以適用不同的異地就醫(yī)情況。

1.2 醫(yī)療保險異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因分析

現(xiàn)有醫(yī)療水平不能有效滿足社會大眾日益增長的就醫(yī)需求。快速發(fā)展的社會經(jīng)濟極大地推動了我國居民的日常生活水平，由此對醫(yī)療保險水平的要求也越來越高。有的參保人員為了獲得更好的治療效果，在對醫(yī)療機構(gòu)的選擇上更愿意選擇一些軟硬件條件更為優(yōu)越的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是對于患有重大疾病或疑難雜癥的患者，往往因其所處地區(qū)醫(yī)療水平較為落后而更愿意前往其他地域選擇條件更好的醫(yī)療機構(gòu)。由此而引發(fā)了因就醫(yī)人員的醫(yī)保參保地與就醫(yī)地的不一致而導(dǎo)致的醫(yī)療費用報銷沖突。

日益嚴(yán)峻的人口老齡化問題。當(dāng)前至未來的很長一段時間內(nèi)，我國將面臨嚴(yán)峻的人口老齡化問題，相應(yīng)的養(yǎng)老及醫(yī)療問題也成為廣大社會公眾關(guān)注的核心問題。就目前來看，盡管我國現(xiàn)有養(yǎng)老方式仍以家庭養(yǎng)老為主，但由于很多老人但子女因上學(xué)、工作、婚姻等原因處于外地，使得很多上了年紀(jì)的老人不得不前往子女所在的地域隨同子女一起生活，由此而引發(fā)了巨大的異地就醫(yī)需求。

2 醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題

2.1 大額醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)過重

當(dāng)前，存在于異地就醫(yī)管理中的一個主要問題就是異地就醫(yī)費用結(jié)算不及時的問題，由于異地就醫(yī)的醫(yī)療費用不能實現(xiàn)實時結(jié)算，導(dǎo)致異地就醫(yī)患者需要先自行承擔(dān)全部的醫(yī)療費用，對于患有重大疾病的患者來說，這筆醫(yī)療費用很可能是巨額的，對患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟壓力。還有很對在外地務(wù)工的人因突發(fā)疾病等原因必須就地就醫(yī)，而相應(yīng)的醫(yī)療費用也因異地就醫(yī)而無法及時報銷。另外，若要報銷醫(yī)療費用，必須在承擔(dān)一定往返交通費用以及誤工費用的前提下前往參保地進(jìn)行報銷，由此而加劇了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟壓力。

2.2 成本高、難度大

由于當(dāng)前尚未在醫(yī)保機構(gòu)與各大醫(yī)院間構(gòu)建起較為完善的醫(yī)保協(xié)調(diào)與監(jiān)管體系，使得醫(yī)保機構(gòu)很難實現(xiàn)對異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為進(jìn)行實時監(jiān)控，引發(fā)嚴(yán)峻的醫(yī)保監(jiān)管問題，具體表現(xiàn)為：一是無法有效保障異地就醫(yī)患者的合法權(quán)益；二是受監(jiān)管體制的限制，為部分部分患者實施醫(yī)保詐騙等行為提供了便利，醫(yī)保機構(gòu)往往需要支付高額的成本才能確認(rèn)相應(yīng)的異地就醫(yī)信息的真?zhèn)危駝t對于一些違規(guī)人員違規(guī)行為很難真正落實。另外，很多人員在離退休之后往往會變更居住地，幾乎遍布各個區(qū)域，醫(yī)保機構(gòu)在審核其醫(yī)保費用的過程中即使存在一些疑問也往往存在核實困難且成本過高的問題。

3 解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的對策探討

3.1 完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)

要更加有效地管理醫(yī)保異地就醫(yī)問題，首先需要從政策及制度規(guī)定入手，從根本加強對異地就醫(yī)問題的規(guī)范。就當(dāng)前來看，我國醫(yī)療保險實行屬地管理，若要實施醫(yī)保轉(zhuǎn)移，勢必會影響到地方相關(guān)部門的利益。因此有必要加強制度建設(shè)，以制度法規(guī)的形式對異地就醫(yī)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移問題進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)而為參保人合法權(quán)益提供有效保障。進(jìn)一步明確醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為各地區(qū)醫(yī)療保險的有效銜接提供有效保障，逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)人員醫(yī)保關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移。

3.2 對醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移加強信息化管理

醫(yī)保關(guān)系的異地轉(zhuǎn)移還需要借助于一定的醫(yī)療體系網(wǎng)絡(luò)平臺。為進(jìn)一步構(gòu)建和完善醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)體系，首先應(yīng)加強對醫(yī)保信息化管理標(biāo)準(zhǔn)的制定，逐步構(gòu)建起較為完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，加強對醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用，促進(jìn)不同地域醫(yī)保信息的有效共享。所以，要求各部門之間加強對各級醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，制定科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的政策，為更好地解決異地就醫(yī)問題提供政策支持。為提高政策實施的有效性，可以先選取一個區(qū)域進(jìn)行試點，逐步在各地推行統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算、審核與撥付標(biāo)準(zhǔn)，對于發(fā)現(xiàn)的問題及漏洞及時進(jìn)行查補，推動異地就醫(yī)問題的有效解決。

4 結(jié)語

總而言之，隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提升，醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)總量呈逐年上升的趨勢，這一現(xiàn)象已經(jīng)引起了社會醫(yī)保體系及有關(guān)方面的高度重視，面對當(dāng)前醫(yī)保異地就醫(yī)體系的落后與異地就醫(yī)需求日漸膨脹之間的矛盾，有必要從根本上研究異地就醫(yī)問題的解決措施及途徑。筆者相信，在醫(yī)保機構(gòu)及社會各界的共同努力的，異地就醫(yī)問題必將得到根本性解決，進(jìn)而為參保人員提供科學(xué)合理的醫(yī)療保障。