醫保審核中常見問題分析及防范措施探討

文/何莉麗，唐山市醫療保險服務中心

1 醫保審核所具有的重要意義

醫保審核事業關系到國家民生，關系到每一位居民住戶，同時對于社會和諧發展這一塊具有著重要的作用與重大的意義。隨著近年來國家的經濟基礎不斷發展，人們的物質生活越來越好，普通人民的生活水平同樣也在不斷提高，而無論經濟社會如何發展，對于基礎性民生工程，醫療，保險等等一直都是不容忽視的，人們物質生活水平的提高，也逐漸開始關注我國的醫療保險衛生事業發展情況。醫療保險審核單位一直也都是作為政府關注的重點內容，并也由此制定了許多的相關規章制度，政策等等，并希望能夠確保無論是醫保審核還是醫療保險等都能夠順利進行，落到實處。隨著目前國家醫療保險制度的確立，通過一定時間的穩定發展，以及形成了覆蓋城市，農村全網絡，形成了城鄉居民的醫療保險制度框架。

醫療保險制度到目前為止以及實施并發展了四十多年的時間，在對于職工，城鄉居民看病，保持自身的健康以外，維護社會穩定發展都起到了重要的積極作用。在居民，職工面臨高額的醫藥費時可以大大的改善其中的困境，并通過政府所實施的相應輔助“互助互濟”既體現了人文關懷主義，也在促進社會安定，維護醫患關系等起到了重要的意義。而在現行的醫保審核中也在不斷深化改革自身的制度問題，并通過一些人民反映問題來完善自身的醫保審核制度發展。而與此同時人們也要重視起醫保在對于自身看病時起到的積極作用，不能忽視。

2 就目前的醫保審核中所存在一些問題

雖然我國目前的醫保審核制度已經有了相對完善的體系，但是在一些細節，小方面還是存在諸多問題，有些制度措施等等并沒有真正的落到實處，一拖再拖，不合理收費等任然普遍存在。當然，事物的發展并不可能是一帆風順的，醫療保險制度中的醫保審核仍然存在諸多需要完善的問題。

2.1 不合理的用藥

就目前的醫療保險來講，基本的醫療保障用品規定了許多限制性用藥，而不是什么藥都可以隨意開處方，但是更多的醫院并沒有意識到這一點，并從而出現了許多違規使用藥物的情況，這不僅僅是對患者身體健康的不負責，嚴重者甚至威脅著患者的生命安全。舉個鮮明的例子，在前些年很火的胰島素事件，本身一些有著嚴重的高血糖或者糖尿病患者會降低此類用藥，雖然有效，但是對于身體的傷害卻很大，能少用勁量少用，但是在實際的操作，臨床治療中醫務人員并沒有清楚的認識到一點，許多的糖尿病患者仍然在加大對于胰島素的使用。而社會各界也對此類事件進行了一定的抨擊，對于醫療保險中不合理的用藥該如何去整改，整治是一個值得思考的問題。

2.2 住院方面存在的一些問題

現今，就算醫療保險在對于住院等方面可以給予一定的補貼，減免，但是醫院在住院方面仍然存在諸多的問題，主要是集中在分算患者主要情況。顧名思義，便是將患者的住院清單分成兩次結算，一部分用醫療保險結算，一部分必須要通過患者自身結算。這種做法首先來說便是侵犯了住院患者以及相關醫保中心的核心利益，由于住院的患者大多數來講都是病情較為嚴重，所需要支付的費用較為高昂，這時才會選擇使用醫保抵消掉一部分的賬單，但是許多的患者在住院期間所支付的費用遠遠大于醫保所承擔的部分，患者在面臨結算時也要多花出一倍以上的資金。

3 醫保審核中常見問題的防范措施

3.1 相關部分要加強監督與管理

醫療保險設立的最初目的是為要讓普通民眾，百姓能夠看得起病，并能在面對高額醫療費的同時能夠有一定的支付余地，但是目前的情況是有一些人鉆了相關制度的空子，并在某些制定的醫療地點通過醫保患者來獲取大量的利益。對此，相關的政府部門要加強一定的管理與監督，并保障人們在日常看病中能夠有所依，有所靠，而不是盲目花錢受罪，并以此來保障老百姓，國家政府機關的相關利益。

從規章制度來講，首先政府部門要完善相應的法律法規，明確醫療機構的收費標準等等，而在線下，還要成立相關的調查小組，不定期的對醫療機構進行檢查，了解醫療機構是否真正的將醫療保險審核落到實處，并降低弄虛作假，胡亂收費，等現象的出現，保障我國醫保審核的正常發展。

3.2 完善醫保監督與審查機制

醫保審核人員在醫保審核當中起到相當重要的作用，并其個人判斷完全影響著相關審查機制的建立，同時還要防止相關的醫保審核人員與醫療機構出現一例掛鉤的情況，如果產生了很容易造成貪污等問題的出現，同時，相關的醫保審核機構要對審核人員進行定期的檢查培訓，并提高自身的綜合素質素養，同時要制定相應的醫保監督審查制度，來規范醫保審查人員自身的行為規范，防止國家利益與百姓利于受損。

4 結束語

綜上所述，醫療保險審查機制所存在問題是多個方面的，要整改需要一定的時間與精力，本文只是簡單的列舉了一個大的方面，但是具體的措施還是要落實到相關的督查，管理機構當中去，如加強管理，監督等等，并保障我國醫保審核制度的健康發展。