瘰疬性苔蘚的研究進展

林楊楊 綜述 李欽峰 審校

瘰疬性苔蘚(lichen scrofulosorum，LS)又稱苔蘚樣皮膚結核，為播散性毛囊性皮膚結核或腺性結核，屬于皮膚結核疹(tuberculid)中的一種較為少見的類型，由Hebra[1]于1868年首次報告。本文就瘰疬性苔蘚發病機制、臨床表現、病理表現及診斷與治療的相關研究進展進行綜述，旨在為LS病因探索和科學診治提供參考。

1 流行病學

LS多見于有其他活動性結核病灶的兒童及青少年[2]，80%的LS患者發病年齡小于16歲，極少病例在卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)注射后發生[3]。香港學者進行的一項大樣本研究發現，在結核疹患者中LS的發生率最低，僅為2%[4]。Varshney等[5]研究顯示，LS在人群中的發病率為8/10000。中國學者的一項長達50年的回顧性研究顯示LS在皮膚結核及結核疹中的占比為0.1%[6]。

2 發病機制

LS的發病機機制尚未完全明確，多認為其與結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染或BCG接種有關。有學者認為，這是具有較好免疫應答的人群針對分枝桿菌或其碎片產生的IV型超敏反應，并不是局部皮膚結核感染的結果[7，8]，隨著年齡增長，超敏反應可以逐漸降低，這也可以解釋“LS在低年齡組發病率較高[9]”這一現象。除結核分枝桿菌感染引起外，亦有鳥分枝桿菌[10]，斯氏分枝桿菌[11]及麻風分枝桿菌[2,12]感染引起LS的報道。也有學者觀察到在抗結核治療的過程中可能會出現LS[7]。Park等[13]認為LS 是一種BCG接種后罕見的不良反應，且不同的接種方法可造成不同的臨床及病理表現。也有研究將皮膚反應視為BCG激活體內潛在結核病灶而引發[14]。有研究發現，BCG接種后可能出現的不良反應包括剝脫性皮炎(erythroderma)、LS、光澤苔蘚(lichen nitidus，LN)、丘疹壞死性結核疹(papulonecrotictuberculid，PNT)等[15]。Balsa等[16]認為，在對結核菌素反應較強的個體中，LS是由血行播散所致，因為結核桿菌在皮膚中很快被破壞，因此涂片很難發現。國外有學者報道，LS等結核疹可通過性接觸進行傳播[17]。但也有在BCG接種后接種部位局部出現LS皮損的報道，暗示了BCG接種與LS的相關性，同時也印證了并非所有LS都因血行播散而導致泛發[13]。Singal等[9]報道的39例LS患者中72%的患者有BCG接種史，28%的患者體內沒有典型的結核病灶。對于BCG接種后發生LS的原因，可能與BCG引發的機體變態反應強弱有關[18]，也可能與疫苗本身的濃度、均勻度與活菌量有關[19]。然而，目前對于LS與結核分枝桿菌的相關性存在爭議，認為與結核分枝桿菌有關的證據包括：LS患者結核菌素純蛋白衍生物試驗(purified protein derivative，PPD)多呈陽性，皮膚病理為結核樣肉芽腫改變，皮損處聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)檢測存在結核分枝桿菌的DNA，而且抗癆治療有效。但是，也有研究者發現二者無明確關聯的證據：一部分LS患者體內并無活動性結核感染灶，PPD反應和結核特異性抗原干擾素釋放試驗(T-SPOT. TB)檢測為陰性反應，組織學雖表現為真皮淺層上皮樣結節結構，但干酪樣壞死少見[20]，同時組織切片中找不到完整的結核分枝桿菌菌體，抗酸染色和皮損組織培養結核分枝桿菌均為陰性[21,22]。

3 臨床表現

LS早期皮膚表現多樣，如粟粒大小丘疹，環狀或盤狀的斑塊，苔蘚樣損害，環狀肉芽腫樣或銀屑病樣損害等。通常表現為針頭至粟粒大小的毛囊性小丘疹，多呈簇狀分布，正常皮膚顏色或略帶淡紅，亦可有淡黃色至紅褐色的變化，表面略尖或扁平，有時有角質小棘，常有少許糠狀鱗屑。皮損往往對稱性地分布于軀干或四肢伸側，尤以肩部、腰部、臀部較為多見，常無任何自覺癥狀，偶有輕微瘙癢，其中軀干是最常受累的部位[9,23]。其他皮膚表現包括地衣樣、銀屑病樣和環狀肉芽腫樣改變等[24]。LS系統受累少見，但亦有發熱、體重減輕及精神萎靡等系統性表現的報道[8]。此外，LS可伴發其他部位的結核感染，如肺、骨、頸部及腹腔或腹膜后淋巴結等器官受累[9，25]，甚至有LS伴發子宮內膜結核的報道[26]。Dhawan等[27]報道了1例9歲女孩表現為反復的臍周疼痛、嘔吐及發熱，同時伴有皮疹，通過皮損活檢及腹部CT確診皮疹為LS，并發現了隱藏在腸系膜及腹膜后的淋巴結結核。LS可同時伴發其他類型的皮膚結核感染，如尋常狼瘡(lupus vulgaris，LV)、疣狀皮膚結核(tuberculosis verrucosacutis，TVC)等，以及其他類型的結核疹，如PNT、硬紅斑(erythema induratum，EI)[28-30]。BCG注射后所致LS通常在注射后1～4個月發病，數月后皮疹慢慢消退[31]。

4 診斷與鑒別診斷

如果發現典型LS表現的患者，應積極行結核感染的相關篩查，如PPD、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、T-SPOT. TB、胸部X線片及腹部超聲等除皮膚外其他系統的結核分枝桿菌感染。此外，最好確定LS患者是否合并HIV感染。需要與LS鑒別的疾病主要包括朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans’cellhistiocytosis，LCH)、LN、小棘苔蘚(lichen spinulosus，LS)、毛周角化(keratosis pilaris，KP)、二期梅毒(secondary syphilis)、結節病(sarcoidosis)、毛發紅糠疹(pityriasis rubrapilaris，PRP)和毛囊炎(folliculitis)等[32]。

5 組織病理表現

LS 的組織病理學表現通常是發生在毛囊和外分泌腺的肉芽腫改變[33]，表現為真皮上部毛囊或汗管周圍上皮樣細胞結節，可伴毛囊上皮細胞變性，毛囊口可因角化過度而有角栓[34]。LS的肉芽腫是由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞組成，干酪樣壞死較少見[21,35]。但盧憲梅等[30]報道了1例受累毛囊均呈干酪樣壞死的LS的患者，可能與該患者對從肺部血行播散的結核桿菌成分過分敏感，產生了較強遲發性超敏反應所致。此外，蔡林等[31]報道了1例皮膚結核分枝桿菌不典型感染，未出現典型的臨床病理特征，組織病理檢查僅真皮淺層可見致密的淋巴細胞浸潤，未見典型的結核性結節或結核樣結節。值得一提的是，由于它們以碎片的形式存在，或者在病變部位被免疫反應所破壞，因此在涂片或培養中一般檢測不到結核分枝桿菌[38,39]。

6 治 療

本病呈慢性過程，病程可達數月或數年之久，有時可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕跡或僅殘留一時性的色素沉著，但本病可以再發[2]。有學者統計顯示即使曾經接種過BCG亦不能預防LS的發生[9]。一般認為患者全身情況良好，無免疫缺陷，胸部X線片及細菌學檢查無結核播散的征象，可不必治療，皮損有自愈傾向[15]。Park等[13]報道了1例BCG接種20個月后 LS患者未予治療，皮疹2周內自發性消失。但也有觀點認為LS對于機內潛在的結核感染起到了“檢舉者”的作用[8,40]，因此即使沒有潛在的結核感染的證據仍需進行抗結核治療6個月[9]。Singhal等[41]報道了1例無其他部位結核病灶的LS患者，經抗結核治療后1個月皮疹完全消褪。同時由于抗結核藥物的毒副作用，在治療過程中監測血液及肝腎功能指標亦十分必要[8]。