肺臟超聲評估慢性腎臟疾病患者血管外肺水狀況的應用進展

楊華睿，逯雪峰，張 曈 綜述 童明輝 審校

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是由各種原發或繼發性腎臟損害引起的慢性腎臟結構和功能障礙的一類疾病，當發展到終末期時，會出現嚴重的代謝產物潴留。在CKD患者中，體液超負荷會導致動脈粥樣硬化和尿毒癥心肌病，并且是全因死亡率或心血管疾病發病率綜合結果的獨立危險因素[1, 2]。在終末期腎病患者中，死亡風險不僅與透析前體液過量有關，還與透析前體液不足相關[3]。所以，對CKD患者進行液體評估顯得尤為重要。血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)是體液量的核心要素，它反映了肺間質的含水量，由肺通透性和左心室的充盈壓決定[4]。CHUNG 等[5]研究發現，EVLW 的程度與多器官衰竭的發生、發展相關。因此，使用一項技術對CKD患者的EVLW進行評估，可以了解患者的體液容量情況，為臨床提供早期干預、液體監測、預后評估等相關證據。目前，臨床上已經出現多種評估EVLW的方法，可重復性高、方便、無創的檢查方法仍然是臨床首選，而肺臟超聲(lung ulstrasound，LUS)正具有這樣的特點，并且對EVLW評估的高敏感性是毋庸置疑的。筆者對肺臟超聲的基本原理、操作及肺臟超聲對CKD患者EVLW評估的臨床應用進行綜述。

1 肺臟超聲的基本原理

1.1 B線的產生 超聲對肺部的評估一直以來都受到很大的限制，因為充滿氣體的肺臟實質會將超聲波束完全反射，從而阻礙了對肺部疾病的直接成像。當發生肺水腫時，超聲波在塌陷后充滿液體的肺泡與充氣良好的肺泡之間形成的離散液氣界面來回反射，從而形成B線。B線是離散的激光狀垂直高回聲混響偽影，它們起自胸膜線，延伸到屏幕底部而不褪色，并與肺滑動同步移動[6]。多個B線被認為是肺間質綜合征的超聲征象，并且它們的數量隨著空氣含量的減少和肺密度的增加而增加[7, 8]。隨著EVLW的進一步加重，B線的數量越來越多，它們之間可以融合，表現為磨玻璃樣改變，也稱為“白肺”，在肺泡間質綜合征(AIS)的嚴重狀態下可見[9]。

1.2 操作設備 可以肯定的是，可以使用任何類型的超聲設備和任何頻率的探頭進行肺部的檢查[4]。雖然在特定胸部位置使用不同探頭時，B線的數量可能略有不同，但整體臨床圖像不會因探頭不同而改變[10]。建議掃描深度應設置為4～8cm，并且圖像的焦點應該設置在胸膜線的水平[11]。可根據患者的具體情況調整深度，選擇適合患者的探頭、頻率和深度，將獲得更加準確、清晰的超聲圖像。

1.3 操作原則 LUS可以在任何體位下進行(仰臥位，側臥位或俯臥位)[12]。在各項研究中被提出的掃描方式有28區、8區、4區甚至還有前胸兩區法，每種方式可應用于不同的情況。若為了更精確地對間質綜合征進行定量，28區掃描方式可能是不二選擇，尤其是在心臟疾病和腎臟疾病方面[13]。Jambrik[13]最早提出，在腎臟病學中，大多需要對EVLW進行定量。在重癥監護的人群中，已經報道了使用八區掃描法可以良好地預測EVLW[14]。在一項肺臟超聲與毛細血管楔壓(PCWP)相比較的研究中，研究人員評估了4區掃描方法，并報告了4區方法也有很好的應用前景[9, 15]。28區法主要是對兩側的前胸部和側胸部掃描，兩側胸分別是從第二肋間隙到第四肋間(左側)、第二肋間隙到第五肋間隙(右側)，從胸骨旁線到鎖骨中線、鎖骨中線到腋前線、腋前線再到腋中線，逐個肋間隙掃描，總共28個區[4]。在每個掃描區域，B線的數量被記錄為0到10分，零分表示所掃描區域未探查到B線，相反的，所掃描區域若為全白的磨玻璃樣改變，記為10分[13]。在慢性疾病如慢性心力衰竭、CKD患者的EVLW評估中多使用28區方法，可以更加準確地了解肺水情況，而在ICU或急診需要更加快速地了解患者的肺水情況，8區、4區方法則是更好的選擇。

2 肺臟超聲在CKD患者中的臨床應用

終末期腎病的患者，腎臟濾過功能極度下降，導致嚴重的水、鈉和代謝廢物潴留，過容量的液體進入肺間質、肺泡內，另外某些激素、胍類物質使肺毛細血管通透性增加，以及低蛋白血癥、貧血、心臟負荷增加等綜合因素，都會造成患者肺淤血加劇，進而嚴重影響患者的心肺功能。目前血液透析是對于終末期腎病最為有效的治療方式，它可以及時清除患者體內的代謝廢物，減輕容量負荷，降低患者病死率，提高臨床療效。但患者透析前容量狀態對維持血液透析患者護理至關重要。目標體重與實際體重之間的差異可能導致慢性容量過負荷，如果對容量估計過高，或估計不足，極有可能出現透析相關性低血壓，而且這兩種情況都可能導致透析患者較高的心血管病死率[16, 17]。

LUS因其在評估肺水方面的高敏感性、特異性，目前成為重癥醫學、急診醫學及血液透析前后容量評估的研究熱點。與經肺稀釋熱測量相比，LUS的肺水評估為識別中度和嚴重淤血提供了非常高的辨別力(ROC曲線下的面積分別為0.94和0.96)[14]。在出現任何臨床癥狀或功能障礙之前，在甚至沒有觀察到血氣或胸部X線檢查結果發生變化的階段，B線的數量在肺淤血過程中非常早地就開始增加[18]。在心臟病學中，尤其是B線評分≥15時，LUS評估的B線與復雜的失代償參數(臨床淤血評分，二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣環舒張早期運動峰值速度的E/E0比值和NT-proBNP濃度)顯著相關[19]。根據相關研究，即使在無癥狀的CKD患者中，超過一半的患者有中度至重度肺淤血[20]。無癥狀的肺淤血、肺水腫若在血液透析前未能明確評估，將會給患者帶來一些難以預料的隱患。在腎病晚期合并心力衰竭患者中，嚴重肺淤血(B線>60 條)患者死亡率比輕度或中度肺淤血(B 線>15 條)高 3.2 倍[21]。有研究表明，在腎衰竭患者接受血液透析時，B線的實時動態變化與過多容量清除有相關性[22, 23]。這些發現證實了與胸部X線片相比，LUS在肺水腫嚴重程度的即時和動態反饋中的臨床優勢[24]。

多項研究已經證明B線數量對心衰或慢性腎衰透析患者再住院率和死亡率也具有一定的預測作用。在急性心衰中，出院時使用28區法，LUS有15條或更多B線的患者因心力衰竭再入院或死亡的風險增加超過5倍[4]。在慢性腎衰竭血液透析治療后，LUS同樣可通過B線數量對患者預后進行預測。Zoccali[21]表明，非常嚴重的肺充血患者(B線>60)會有全因死亡率和心臟事件增加的風險。Volpicelli等[25]研究表明，在因失代償性心衰住院治療的患者中，B線在平均(4.2±1.7)d的醫療治療后大部分被清除。LUS在監測患者經治療之后肺淤血減少上是一個非常有利的工具。

在CKD患者血液透析前后，肺臟超聲的動態監測液體變化的臨床作用已經很明確，EVLW過多的患者在血液透析之后，B線數量明顯減少，這為臨床的進一步診治提供了較為準確的參考指標。2010年，床旁肺臟超聲被歐洲心臟病學會認為是評估肺淤血的一種潛在的有用方法[4]。

3 其他評估血管外肺水(EVLW)的方法

臨床上最早、最直接評估患者液體過量的方法是聽診肺部啰音及外周水腫的評估。另外水腫也可以在無潛在液體過量的情況下出現，如血管通透性增加、局部淤血或使用血管擴張劑治療等，因此對診斷血管內容量過負荷的價值有限[26]。

與臨床評估相比，胸部X線片在區別不同原因引起的肺水腫有相對較高的敏感性和特異性。但患者輻射劑量的累計仍然是它一個較大的不足。另外，往往病理報告和X線圖像表現不能在臨床上達到一致，如在慢性腎衰竭的臨床和生理表現出現后，胸片表現經常會出現長達12 h的滯后[24]。所以在對EVLW的評估上，胸片不能為臨床提供最及時的肺水情況。

PiCCO監測儀是一種對重癥患者主要血流動力學參數進行檢測的工具，利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術，進一步的測量血液動力監測和容量管理，是目前臨床評估患者EVLW和胸內血容量最為有效的監測方法。這種方法可以對患者容量狀態進行連續性、動態性評估，敏感性、特異性都非常高。然而，其需要為患者放置中心靜脈導管和動脈導管，為一項有創檢查。并且這項儀器監測價格昂貴，操作具有一定的風險，所以不能作為一種重復性高、操作方便的評估EVLW的技術。

生物電阻抗分析已被認為是一種無創且直接的床旁技術，可用于測量身體容量狀態， 它既經濟，安全，便攜，還提供脂肪和肌肉組織成分的信息[4]。所以也被認為是一種測量EVLW非常有價值、有前途的檢查技術，甚至可以認為是測量體內水量的金標準。但此方法易受很多因素影響，如起搏器、營養狀態、測量方式等，對患者要求較高，所以對于臨床雖能提供較準確的信息，但局限性較多，部分患者可能無法適用。

4 展望與不足

LUS是一項最為簡便、直接、經濟的評估EVLW的床邊技術。在急診醫學、重癥醫學、心臟病學及腎臟病學方面都具有較大的應用潛力。正如上文討論過的，在腎臟病學中，它作為診斷和預后工具的作用已經明確，但是它的臨床效用還需要通過更多的隨機試驗來確認[4]。而且肺臟超聲中B線的學習較為簡單直接，通過一個小時的培訓就能使用便攜超聲儀進行 B 線的檢查，達到經驗豐富的專家使用頂級超聲儀同樣的效果[27]。

根據患者的自身狀況，肺超獲取的圖像也不盡相同，脂肪層較厚的或具有皮下氣腫的患者，就為清晰的肺超圖像的獲取增加了難度。重要的是要強調B線具有有限的特異性，水腫B線不能輕易地區別于與間質纖維化相關的B線，如在系統性硬化癥中發現的B線[28]。這種情況下，需要患者的臨床相關信息或超聲心動圖進行鑒別。另一個重要的限制是B線不能用于評估容量不足。然而，最近證實，透析前容量不足與血液透析患者死亡風險增加有關(風險比：2.03; 95%CI，1.32～3.12)[3]。

綜上所述，肺臟超聲在CKD患者EVLW評估中具有非常有前景的應用價值。可以通過評估患者肺部B線的數量來評價患者容量狀態。對終末期腎病患者血液透析前后液體變化也具有較高的評估效用。目前，超聲波已在急診或肺部病變中得到應用，但還需要進一步普及，尤其是需要應用到基層醫院。所以肺臟超聲在臨床上的預測及指導作用還需要通過大量的臨床實踐來證實。