發酵的冬蟲夏草菌粉治療慢性阻塞性肺疾病和間質性肺疾病隨機對照試驗的質量評價

崔 璦 曹 銳 張 慧 黃莉茹 袁雪燕

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100020; 2. 首都醫科大學臨床三系循證醫學教研室，北京 100020; 3. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院中醫科，北京 100020)

冬蟲夏草(cordyceps sinensis)是麥角菌科冬蟲夏草菌的子座及其寄主蝙蝠蛾科昆冬蟲夏草蝙蝠幼蟲尸體的復合體，是一種蟲生真菌[1]。冬蟲夏草內包括水分10.84%、粗蛋白25.32%、粗纖維18.55%、碳水化合物28.9%、灰分4.1%、脂肪8.4%，其中蟲草多糖(Cordycepssinensispolysacchride, CS-CP)是主要活性成分之一，具有抗纖維化、免疫調節、抗腫瘤、降血糖等多方面的作用[2]。 由于冬蟲夏草的特殊藥用功能及經濟價值，一直受到人們的廣泛重視，大量的開發使得目前蟲草資源日益枯竭，不能滿足人們對蟲草日益增長的需求。近年來，利用無性型菌株進行菌絲體發酵，從菌絲體中提取功能組分從技術工藝上取得了很大進步，人工培養、液體發酵的冬蟲夏草菌粉的無性型(發酵的冬蟲夏草菌粉)也已廣泛應用于臨床。

發酵的冬蟲夏草菌粉是從新鮮冬蟲夏草中分離得到的麥角菌科真菌冬蟲夏草的無性世代經液體發酵培養所得菌絲體的干燥粉末，具有與天然冬蟲夏草相似的蟲草多糖，但其臨床價值仍然受到質疑[3]。一方面，冬蟲夏草的有效藥理成分仍未得到確認，其臨床療效仍待進一步的研究證據證實；另一方面，發酵的冬蟲夏草菌粉的菌種的正確鑒定是仍未解決的重要問題。發酵的冬蟲夏草菌粉制劑是醫保乙類藥物，目前醫保報銷的適應證為器官移植抗排異，腎功能不全、肺癌和腎癌，呼吸系統疾病主要用于間質性肺疾病(interstitial lung diseases, ILDs)(肺纖維化)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的輔助治療[4]。

隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)是評價臨床療效的最佳證據[5]，但很多發表的RCT研究其質量仍有很多缺陷，而臨床報告的質量嚴重影響臨床決策。隨機對照試驗報告統一標準(consolidated standards of reporting trials, CONSORT)自1996年發表以來受到全球各主要醫學雜志的重視和采用，是隨機對照試驗文獻的報告標準[6]。

COPD和ILDs是非感染、非腫瘤性呼吸系統疾病的重要病種[7-8]，具有病因復雜、病程長、遷延不愈、健康損害和社會危害嚴重等特點，目前的西醫治療方法只能減緩疾病進展，無法達到痊愈的療效需求，尋求中西醫結合的有效治療手段成為臨床迫切需要解決的問題。近年來，已有一些關于發酵的冬蟲夏草菌粉在COPD和ILDs的臨床療效的文獻，但這些研究的質量如何未見評價。在臨床工作中，仍缺乏足夠的循證醫學證據支持，無法確證發酵的冬蟲夏草菌粉在以上兩種呼吸系統疾病的臨床療效，無法使該藥在這些疾病的治療中發揮充分和恰當的作用。為此本研究運用循證醫學的方法和原理，采用CONSORT清單和考克蘭的“偏倚風險評估”工具對符合納入標準的發酵的冬蟲夏草菌粉制劑治療COPD和ILDs的隨機和半隨機對照試驗的方法學質量和研究報告質量進行評價，同時對研究入選疾病所采用的診斷標準、治療方案、嚴重程度及結局指標合理性進行評價，為臨床決策提供更加客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 檢索數據庫

計算機檢索英文數據庫: PubMed(1980年1月至2018年5月)；Cochrane Library (1980年1月至2018年5月)。中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine disc, CBMdisc)(1994年1月至2018年5月)、中國知網CNKI數據庫(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)(1994年1月至2018年5月)、萬方數據庫(WANFANG database)(1998年1月至2018年5月)、維普中文期刊數據庫(VIP database)(1989年1月至2018年5月)。

1.2 檢索策略

英文數據庫以“cordyceps sinensis”、“cordycepspolysacchride”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“pulmonary fibrosis”、“interstitial lung disease”、“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”等為檢索詞。中文數據庫以“冬蟲夏草”、“蟲草多糖”、“發酵的冬蟲夏草菌粉”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肺纖維化”、“間質性肺疾病”、“隨機對照試驗”為檢索詞。

1.3 納入和排除標準

納入RCT(隨機分組，設置對照，施加干預，并前瞻性觀察研究結果)或半隨機對照試驗(采用的是簡單的半隨機方法，如按照就診順序、日期等方法進行分組)；試驗入組人群為18歲以上，男女不限。排除基礎性研究、護理研究、綜述、重復發表、無對照等；其他排除條件包括個案報道、文題不符、評價指標是其他臟器功能等。

1.4 質量評價方法

采用以下兩種方法對文獻進行評價：①按照Cochrane協作網推薦的評價方法Cochrane 5.0.1版本的“偏倚風險評估”工具對納入的研究進行方法學評價，從6個方面進行評價(隨機分配、分配方案隱藏、盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚)，評價結果分為3個維度：A級(均正確)、B級(不清楚)和C級(錯誤)；②按照CONSORT清單項目對研究報告質量進行評價，結果包括正確者和錯誤或未報告者。2名研究者獨立完成文獻的評價，意見不統一時通過討論解決。

1.5 專業評價

按照COPD和ILDs的診斷標準嚴重程度評價指標和結局指標設置是否合理對入選研究的學術質量進行專業評價，其標準參照相關指南[9-10]，評價結果分為：合理符合相關疾病的定義、嚴重程度評價指標符合該疾病病理生理學改變和研究常規、研究結局設置客觀并有效)、不完全合理(不符合疾病的定義或設置了不符合該類疾病病理生理學改變的指標；未提供客觀的評價標準，如癥狀的好轉、惡化沒有客觀標準)、不清楚(未提供相關說明)。COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點。氣流受限常呈進行性加重，且多與肺部對有害顆粒或氣體、主要是吸煙的異常炎性反應有關。確診需行肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)<0.7，可確認存在不可逆的氣流受限。COPD的嚴重程度評價以癥狀、肺功能和急性加重為指標。藥物療效的研究結局設定多采用肺功能變化和急性加重發生次數、嚴重程度。ILDs是一類彌漫性肺部病變為特點多病因的疾病，其病理改變為肺臟的炎性反應和纖維化形成，生理改變為限制性通氣功能障礙和彌散量減低。由于這些特點其嚴重程度和療效評價以癥狀、影像改變和肺功能變化為指標。2名研究者獨立完成文獻的評價，意見不統一時通過討論解決。

2 結果

2.1 基本概況

圖1顯示納入研究的篩選流程。本研究納入評價的研究共126篇，均為中文發表，其中慢性阻塞性肺疾病112篇[11-122]、間質性肺疾病11篇[123-133]、矽肺合并慢性阻塞性肺疾病3篇(文獻數量較少，本文將此3篇文獻歸入間質性肺疾病組)[134-136]，疾病類型詳見表1。

表1 納入研究的疾病類型Tab.1 Disease species included in the studies

所納入的研究結果總結如下：對照研究中藥方劑與發酵的蟲草粉療效的研究8篇(COPD 4篇、ILDs 4篇)[21-24,126-129]，均顯示中藥方劑療效更優，其中1篇顯示發酵的蟲草粉無效(ILDs)；單獨采用發酵的蟲草粉治療(未采用西藥治療)5篇[125,130-132,134]、預防性治療1篇[132]，納入患者均為ILDs，結果均顯示應用發酵的蟲草粉療效更優；聯合康復治療(2篇)[135-136]、氧療(1篇)[76]；其他研究均評價聯合西藥或與西醫治療對照的研究，結果均顯示聯合應用發酵的蟲草粉療效更優；一篇比較百令和金水寶療效的研究結果[109]顯示百令療效更佳。

2.2 方法學質量評價

對納入研究的方法學質量評價結果可見，大部分研究未切實按照隨機分配原則入組患者，無分配隱藏和盲法，數據的完整性和是否選擇性報告也多無法認定(表2)。

表2 納入研究的方法學質量評價Tab.2 Methodology evaluation of included reports (%)

2.3 報告質量評價

如研究報告的質量評價結果所示，總體的報告質量不佳(表3)。樣本量估算、隨機分配、盲目和分配隱藏、試驗流程圖、描述實際研究與計劃書的偏差及原因、各組的人口學和臨床基線特征、對結局指標進行校正后分析、假說及對照研究假說解釋結果、分析各研究偏倚和可能導致結果不準確或影響真實性的原因等方面準確報告比例極低，甚至為零。

表3 CONSORT清單評價納入研究的報告質量Tab.3 Quality of reports using CONSORT (%)

2.4 學術質量的專業評價

2.4.1 慢性阻塞性肺疾病

1)診斷標準: 如果文章提及診斷依據并說明分期或分級即認定為診斷標準合理，這一組文獻中診斷標準合理的僅占42.3%。未說明診斷依據或分期、分級不清者認定為診斷標準不清，占28.8%。診斷標準錯誤者占28.8%，主要問題是入組部分或全部患者肺功能數據提示這些患者并不能被診斷為COPD(FEV1/FVC>70%)，部分文獻以癥狀、影像進行診斷不符合COPD的診斷標準。

2)治療措施：這一組研究大部分的研究目的是評價在標準西醫治療的基礎上聯合發酵的冬蟲夏草菌粉與單獨西醫治療的療效比較，西醫治療方案合理的僅占28.8%。不清楚的占15.4%，部分研究只提及治療原則而無具體方案；部分研究未明確劑量等。55.8%的西醫治療措施設計不合理，主要包括收入院的急性加重期患者僅給予緩解期治療；兩組治療方案不平齊；長期規律使用短效beta受體激動劑或每日靜點地塞米松；觀察有合并癥的COPD患者未給予合并癥治療；長期使用抗生素等。部分文獻同時評價兩種療效不確定的治療措施，不能確定哪種藥物取得療效。

3)病情嚴重程度評價指標及結局指標：合理的占50%，不清楚的占34.6%。主要問題是以是否顯效作為評價標準，而顯效、有效和無效并未制定合理和客觀的標準；以癥狀是否好轉為評價指標的并未給出客觀評價標準；急性加重無客觀診斷標準等。不完全正確的占15.4%，如以肺部影像學滲出病變或肺紋理“改善”為評價標準等。其中一篇文獻結果顯示在合并使用發酵的蟲草粉與單獨西醫治療相比，1周后急性加重的COPD患者肺功能改善，差異有統計學意義，其結果不符合臨床常識，需進一步認定，詳見表4。

表4 納入研究的專業評價Tab.4 Professional evaluation of included reports

2.4.2 間質性肺疾病

1)診斷標準: 大部分研究報告了診斷依據，部分詳細描述了診斷標準，2篇未給予診斷依據。

2)治療措施：治療措施的主要問題主要集中于同時或對照評價兩種治療療效不肯定的治療措施，無法判斷療效；基礎的治療方案僅有原則，而不知具體實施方案；循證指南提出不推薦給予確定的特發性肺纖維化患者激素治療后仍給予此類治療等。

3)病情嚴重程度評價指標及結局指標：評價指標不量化，如癥狀和結局的好轉與否無客觀標準。

3 討論

隨機對照研究是驗證干預措施療效的標準設計方案，是臨床做出更好決策的最佳證據。然而，研究的方法學質量優劣直接影響對干預措施療效的判定。本研究所納入的126項研究質量普遍不高。

從方法學的角度，隨機對照研究的重點在于避免偏倚的發生，從而保證研究結果的客觀和準確。臨床研究的偏倚主要來源于選擇性偏倚(比較組間基線特征是否存在偏倚)、實施偏倚(除研究的干預措施外，組間其他干預因素是否存在系統差異)、測量偏倚(組間在結局測量方面是否存在系統差異)、隨訪偏倚(是否有退出及因退出造成的系統差異)和報告偏倚(由未報告的結果產生的系統差異)。本組研究中僅約三分之一的研究采用正確的方法進行“隨機”并完成了分配隱藏(入組前不能確知所入的組別和可能采用的治療方案)，這些研究往往采用抓鬮或隨機數字表的方法。很多研究僅寫出“隨機”分配為實驗組和對照組，隨機序列如何產生并未介紹，近一半的研究未采用隨機方法，而是根據治療方法等進行分組，這些研究均未使用分配隱藏，發生選擇偏倚的可能性大，極大地降低了研究的論證強度。此組研究均未采用盲法，大大增加了實施偏倚和測量偏倚產生的可能性。一般來說由于中藥的特點，不易做到盲法，但此組研究所評價的藥物已經做成膠囊制劑，大大降低了采用盲法的困難程度，可考慮在進一步的研究中采用。本組研究報告所有研究入組的患者均完成了研究并納入最終分析，無論療程是1周還是1年，這并不符合臨床研究的現實情況。

只有規范的進行研究結果的報告，才能便于他人準確理解研究的意義和結論。CONSORT是評價RCT報告的質量清單，指導清楚地報告RCT的方法與結果，以便準確的解讀RCT報告。從表3可以看出，按照CONSORT聲明條目對這組研究的報告水平進行核查，其結果顯示其報告水平多有欠清楚、規范，包括研究假說、樣本量計算、盲法和試驗流程圖等重要方面基本均未見報告，需進一步提高。

COPD和ILDs均為“西醫”診斷，以此兩種(類)疾病評價中藥療效的研究須使入組患者符合其標準診斷，本組研究絕大多數均未提及入組患者的診斷標準，筆者將提及“指南”、“標準”的文獻均寬放為準確，盡管如此，部分此類研究所給出的肺功能數據不支持該診斷(主要集中在慢性阻塞性肺疾病的研究中)，大部分研究未指出是否為急性加重期的患者及病情嚴重程度分級(COPD)。從治療措施的給予方面很多研究不符合標準治療方案，部分研究甚至是非常錯誤的，如長期靜點地塞米松治療COPD及抗生素的不規范使用等。一些住院的急性加重期患者僅采用緩解期治療或住院患者作為對照組未指出給予過任何治療，恐不符合倫理要求。從嚴重程度評價和結局指標設定方面看出，很多研究采用“顯效”、“有效”和“無效”進行評價，而其評價標準無客觀依據，“隨意”性很大，不符合高質量循證醫學證據的要求。

科學是從經驗事實中推導出來的知識，而事實是細心和無偏見的觀察者通過感官直接獲得的，它先于理論并且獨立于理論，是科學知識牢固的和可靠的基礎。然而，由于所觀察事實受到客觀事件的很多因素影響，要想成為構建科學理論基石的“事實”，必須通過實驗，排除其他因素的影響。中醫、中藥是祖國醫學的瑰寶，很多“經方”建立在中醫學對其所治療疾病認識基礎上，在經驗之下，推演總結出來的。但是，由于中醫理論與西醫不同，不易獲得廣泛認可。目前很多兼具中、西醫觀點和理論知識的專業人士試圖通過西方科學普遍采用的“實驗”研究的方法對中醫、中藥的療效進行評價，這是現代學界普遍認可的評價方法。進一步開展高質量的研究(尤其是針對ILDs，目前的研究非常有限)，提高這些研究及報告的質量可以幫助中醫篩選出更加有效的治療方案，獲得更廣泛的認可和推廣。本研究的結果僅顯示入選的這組研究的質量不高，并不能肯定或否定冬蟲夏草在相關疾病中的療效。COPD和ILDs是呼吸專業的重要病種，也是目前西醫尚未取得根治療效的重要疾病，隨著發病率的增高，越來越受到重視，希望通過開發中西醫結合的治療方案，使得這兩類患者獲益；發酵的冬蟲夏草菌粉已用于COPD和ILDs治療多年，但其臨床療效仍未獲得肯定，也不能判斷哪些患者更適用于這類或聯合這類藥物進行治療，只有通過高質量的循證醫學證據，才能使得這些治療方案獲得認可和推廣。