基于風險評估的集束化護理干預對神經外科昏迷患者壓力性損傷的護理實踐

孫丹丹

【摘 要】目的：探討基于風險評估的集束化護理干預對神經外科昏迷患者壓力性損傷的實踐效果。方法：選取2017年1月至2019年6月本院神經外科昏迷患者52例，按照收治時間先后依次分為對照組和觀察組各26例。對照組給予常規護理，觀察組應用Braden評分法、營養風險NRS-2002評分法并結合GCS評分，綜合評估患者壓力性損傷發生風險，采取集束化護理干預措施。干預8周后，比較兩組壓力性損傷發生率、壓力性損傷面積、GCS評分、營養狀態、住院時間和費用。結果：干預8周后，觀察組壓力性損傷發生率明顯低于對照組;觀察組壓力性損傷面積、住院時間、住院費用明顯少于對照組;兩組GCS評分、血清白蛋白和血紅蛋白均有明顯提高，但觀察組顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基于風險評估的集束化護理干預，能明顯降低神經外科昏迷患者壓力性損傷的發生率，患者營養狀況和昏迷程度有明顯改善，縮短住院治療時間，節約醫療支出，促進康復進程。

【關鍵詞】昏迷;風險評估;集束化護理;壓力性損傷;營養狀況;GCS評分

文章編號：WHR2019055040

[Abstract] Objective：To explore the practical effects of clustering nursing intervention based on risk assessment on stress injury in neurosurgical coma patients. Methods： 52 patients with neurosurgical coma in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected and divided into control group and observation group according to the treatment time. The control group received routine nursing. The observation group used the Braden score method， the nutritional risk NRS-2002 score method combined with the GCS score to comprehensively assess the risk of stress injury in patients， and adopted clustering nursing intervention measures. After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury， stress injury area， GCS score， nutritional status， hospital stay， and cost were compared between the two groups.Results： After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury in the observation group was significantly lower than that in the control group; the stress injury area， hospitalization time， and hospitalization cost in the observation group were significantly less than those in the control group; the GCS score， serum albumin and hemoglobin were significantly improved in the two groups. However， the observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster-based nursing intervention based on risk assessment can significantly reduce the incidence of stress injury in neurosurgical coma patients， improve the nutritional status and coma， shorten the length of hospitalization， save medical expenses， and promote the rehabilitation process.

[Key words]Coma; Risk assessment; Clustering nursing; Stress injury; Nutritional status; GCS score

美國國家壓瘡咨詢委員會于2016年4月公布了一項術語更改聲明：將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”[1]。神經外科收治患者多為重癥顱腦外傷、腦血管疾病、高血壓性腦出血、腦腫瘤切除等危急病癥，昏迷臥床患者較多，由于神經系統損傷導致內環境改變，臥床并發癥、營養攝入不足及微循環灌注不足等多因素導致軟組織對壓力和剪切力的耐受性受到嚴重影響，因此其屬于圧力性損傷高度警惕人群，給患者、家屬身心帶來很大的痛苦和經濟負擔，也給護理工作帶來很大的壓力[2]。隨著傷口專科護理的發展，護理人員對于壓力性損傷的認識及防治水平有了長足進步，但是壓力性損傷發生、發展及愈后，仍然是臨床護理質量安全管理的重要監控指標[3]。本院神經外科護理組對昏迷患者采取的基于風險評估的集束化護理干預措施，以期降低患者壓力性損傷的發生率，經臨床實踐而取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年6月本院神經外科收治的昏迷周期超過1周的患者52例，按照收治時間先后依次分為對照組和觀察組各26例。納入標準：1）入院首日患者壓力性損傷發生危險因素評估-Braden壓瘡分值均<16分;2）入院首日患者營養不良風險篩查NRS-2002評估得分均>3分;3）入院首日昏迷指數格拉斯哥評分（GCS）均<9分。排除標準：1）排除入院時院外帶入壓力性損傷患者;2）合并血液系統疾病及惡性腫瘤患者。其中，對照組男16例，女10例，年齡36～80歲，平均年齡（54.62±6.32）歲;疾病分類：重型顱腦損傷5例，腦動脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤切除7例，高血壓性腦出血6例，腦積水2例。觀察組男15例，女11例，年齡37～81歲，平均年齡（55.15±7.34）歲;疾病分類：重型顱腦損傷6例，腦動脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤切除7例，高血壓性腦出血6例，腦積水1例。兩組患者一般資料可比（P>0.05）。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，監測患者生命體征，給予臨床壓力性損傷評估，做好基礎護理，包括使用氣墊床，定時（q2h）為患者翻身并記錄，做好床頭交接班。對骨突、腰骶尾部、雙踝、跟骨受壓部位使用減壓墊，早期發現壓力性損傷時，及時去除病因（壓力或剪切力），做好評估，根據分期制定有效防護規范，加強皮膚護理措施，使用聚酯泡沫敷料減壓，損傷嚴重局部處置并使用水膠體敷料，以促進其損傷愈合。

1.2.2 觀察組 常規護理基礎上實施基于風險評估的集束化護理干預。

1）壓力性損傷發生危險因素評估：①責任護士在患者入院2h內應用Braden壓瘡危險評估表作為壓力性損傷護理安全風險評估表單，首次評估評分結果≤9分由責任護士填寫“壓力性損傷預警上報表”，當日上報給科室護士長，護士長現場查看并確認為高風險患者后簽名，如發生不能分期的壓瘡或自己科室難以處理的壓瘡應由科室傷口造口專科聯絡員向醫院傷口造口組提出護理會診申請[4]。②依據申請需求，由護理部質控中心選派2名或以上圧力性損傷小組成員（省級以上傷口造口專科護士）到科會診，給予高危風險患者防范護理指導和現存壓力性損傷的傷口判斷及處理指導。

2）營養風險評估：患者入院當日由責任護士使用住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表進行營養風險評估，結合患者基本資料、疾病狀態、營養狀態和年齡進行綜合評估篩查，總評分>3分患者有營養不良風險，需營養支持治療者，根據患者病情選擇合適的腸內外營養支持路徑或請營養科會診，指定合適的腸內營養計劃[5]。

3）結合臨床危險因素，綜合GCS、Braden、NRS-2002評分評估患者壓力性損傷發生風險，實施集束化護理干預措施：①實施壓力性損傷高危預警訪視干預機制：一方面科室與會診人員共同觀察、測量損傷情況并記錄、處置并建立壓力性損傷會診意見記錄單及觀察、處置動態記錄單，完善壓力性損傷三級防控護理管理體系，實現病區、科室、護理部全方位、多節點的三級防護管理[6]。另一方面神經外科昏迷患者均需設立床頭護理安全警示標識，聯絡員每天檢查預防壓力性損傷措施的落實情況。責任護士根據患者壓力性損傷護理安全風險因素評估結果綜合分析，制定翻身間隔時間及翻身護理措施，作為護理重點確保執行到位，并詳細記錄，班班交接[7]。②早期壓力性損傷防護：神經外科昏迷患者因病情危重，多有氣管插管、氣管切開管、頭套、吸氧和霧化面罩、導尿管、CVC、PICC、胸腔閉式引流管等各種導管和器械，根據GCS評分，早期做好預防性減壓措施，使用泡沫敷料類墊于管道接觸部位，定時觀察皮膚、黏膜、組織受壓部位情況，并做好詳細記錄[8]。③腸內外營養監測：良好的營養能減少壓力性損傷發生和進展，促進患者的康復和治療。神經外科昏迷患者不能夠自主進食，多采用鼻飼或者靜脈補液等營養支持途徑，每周復查營養并評定，如復查結果≥3分，即進入營養支持程序。同時做好肢體功能鍛煉，定時按摩護理，促進患者血液循環[9]。

1.3 觀察指標

1）昏迷指數格拉斯哥評分（GCS）通過對患者睜眼反應、語言反應和肢體運動三者分數相加總分來評估，GCS分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態。朦朧：9～13分;淺昏迷：6～8分;中昏迷：4～5分;深昏迷：3分。GCS越低表明患者昏迷程度越重[10]。2）Braden[11]壓瘡危險評估表，評分因素包括感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養攝取能力、摩擦力和剪切力，根據評分進行風險判斷，輕度危險：15～16分;中度危險：13～14分;高度危險：10～12分;極高度危險：≤9分。3）營養風險篩查[12]（NRS-2002）總評分包括疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。本研究中納入對象NRS-2002總評分均>3分，經營養風險篩查，患者蛋白質需要量均需增加，通過腸外或腸內營養支持進行彌補的基礎上，仍然不能排除因營養風險而發生壓力性損傷的可能。

1.4 統計學分析

使用SPSS 19.0對患者壓力性損傷發生率、GCS、Braden、NRS-2002評分相關參數進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

干預后，觀察組壓力性損傷發生率為11.54%（3/26），對照組為34.6%（9/26），觀察組明顯低于對照組（χ2=3.9，P=0.048，P<0.05）;觀察組壓力性損傷面積、住院時間、住院費用明顯少于對照組（P<0.05）;干預后，兩組GCS評分、血清白蛋白和血紅蛋白均有明顯提高，但觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

2016年4月3日，NPUPA將壓瘡更正為壓力性損傷，對壓力性損傷研究的更加準確[13]。全國護理質量促進聯盟也發起了預防住院患者壓力性損傷集束化護理干預效果研究工作計劃，護理界通過對“壓瘡”與“壓力性損傷”概念的轉化，提出科學管理與臨床實踐的有效結合將有力推動壓力性損傷管理質量的全面提高。

壓力性損傷是神經外科危重癥臨床中不可避免的一個難題，尤其是長期臥床的昏迷患者一旦出現壓力性損傷，患者的感染風險將會大幅度增加，延長了住院治療周期，由于目前壓力性損傷使用的耗材較貴，患者治療費用明顯增高，增加了患者的痛苦和家庭的經濟負擔[14]。而隨著臨床醫療技術的不斷發展，外科傷口護理越來越受到臨床的廣泛關注。

神經外科作為壓力性損傷的重點科室，屬于現患率和防控的薄弱環節。本研究將神經外科昏迷超過1周的患者作為高危患者進行管理，入院首日2h內給予全球公認的信效度較好的壓瘡危險評估預測工具Braden量表，結合昏迷指數GCS評分及NRS-2002營養風險篩查評分，綜合評估患者發生壓力性損傷的風險，并及時上報醫院壓力性損傷質控三級管理小組，啟動高危預警訪視制度，針對高危壓力性損傷風險患者進行預警管理，通過傷口專科治療師對壓力性損傷高危患者進行訪視和會診指導，會同臨床科室共同制定高危患者實施壓力性損傷預防護理對策，糾正護理偏差，讓患者得到優質、安全護理，也使神經外科高危壓力性損傷的昏迷患者群體得到早期預防，使壓力性損傷管理更加科學化、專業化和規范化，促進患者康復成效，也為下一步加強壓力性損傷防控工作提供依據。

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