硬膜外麻醉鎮痛分娩中胎心率變化的臨床研究

甘清

[摘要] 目的 分析硬膜外麻醉鎮痛分娩中的胎心率變化情況。 方法 方便選取2017年1月—2019年1月收治的200名產婦的臨床資料，開展回顧性分析，分析產婦的胎心監測情況、胎心異常的發生時間、妊娠結局與新生兒結局。 結果 根據胎心監測結果，孕婦胎心率變化以胎心減慢、胎心變快為主。與之相關的基線變異征以細變異減少、中等變異為主。部分孕婦出現胎心加速降低、早期減速及晚期減速。胎心異常的持續時間為（26.3±5.5）min。5名產婦因羊水污染改行剖宮產，19名孕產婦因產程異常產婦性剖宮產，其余產婦均為自然分娩，自然分娩率為88.0%。新生兒無死亡病例，Apgar評分較為理想。 結論 硬膜外麻醉鎮痛具有一定的安全性與可靠性，麻醉鎮痛實施后的胎心率異常發生率相對較低。孕婦如出現胎心異常，需要及時進行復查。

[關鍵詞] 硬膜外麻醉;分娩;胎心率

[中圖分類號] R714.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the changes of fetal heart rate during analgesia during epidural anesthesia. Methods According to the clinical data of 200 women who were convenient selected and admitted from January 2017 to January 2019， a retrospective analysis was carried out to analyze the fetal heart rate monitoring， the occurrence time of fetal heart abnormalities， pregnancy outcome and neonatal outcome. Results According to the fetal heart rate monitoring results， the fetal heart rate changes were mainly due to the slowing of fetal heart rate and rapid fetal heart rate. The baseline variability associated with it is mainly characterized by reduced fine variation and moderate variation. Some pregnant women have accelerated fetal heart rate reduction， early deceleration and late deceleration. The duration of fetal heart abnormalities was （26.3±5.5） min. 5 women were converted to cesarean section due to amniotic fluid pollution. 19 pregnant women had abnormal maternal cesarean section due to labor， and the rest of the women were born naturally. The natural delivery rate was 88.0%. There was no death in newborns， and the Apgar score was ideal. Conclusion Epidural anesthesia has certain safety and reliability. The incidence of abnormal fetal heart rate after anesthesia and analgesia is relatively low. If a pregnant woman has abnormal fetal heart rate， it needs to be reviewed in time.

[Key words] Epidural anesthesia; Childbirth; Fetal heart rate

分娩過程是胎兒離開母體，成為獨立存在的個體的過程。受分娩期間出現的陣發性宮縮影響，產婦會在分娩期間出現不同程度的疼痛。分娩疼痛是產婦情緒的主要影響因素[1]。受分娩疼痛影響，產婦體內會分泌大量的兒茶酚胺與腎上腺皮質激素，進而導致血壓上升、平滑肌收縮能力異常等問題。分娩鎮痛具有緩解產婦分娩疼痛，提升產婦陰道試產信心、提升陰道分娩率與提升分娩質量的作用。硬膜外麻醉鎮痛是孕婦分娩期間常用的鎮痛手段[2]。現階段硬膜外麻醉鎮痛的治療效果已經得到了國內外研究者的肯定。在硬膜外麻醉鎮痛分娩研究領域，硬膜外麻醉鎮痛分娩中的胎心率變化情況開始成為研究者關注的內容。該次研究以2017年1月—2019年1月收治的200名產婦為例，分析硬膜外麻醉鎮痛分娩中的胎心率變化情況進行分析。現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究的研究樣本為方便選取該院收治的200名產婦。產婦的年齡在23～35歲之間，平均年齡為（26.4±2.5）歲，產婦孕周在37～41周之間，孕周平均值為（39.6±0.5）周。納入該研究的產婦無麻醉禁忌證，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等產科合并癥。

1.2 ?方法

該次研究采用以回顧性分析為主的研究方法。根據產婦硬膜外麻醉鎮痛實施情況，產婦分娩期間的體位為左側臥位，醫務人員根據硬膜外麻醉鎮痛的操作規范，在產婦L2～3及L3～4之間的間隙進行硬膜外穿刺。穿刺期間經硬膜外導管注入1.5%利多卡因3 mL（含1：20萬腎上腺素），觀察3～5 min。如患者5 min后沒有靜脈內或鞘內注射的征象，醫務人員可在給予初始劑量（0.1%～0.2%羅哌卡因10 mL復合舒芬太尼10～20 μg）后連接鎮痛泵（鎮痛泵藥物配制：0.625%～0.125%羅哌卡因，舒芬太尼0.2～0.5 μg/mL）。其中，PCEA參數設置為單次劑量5 mL，鎖定時間5～10 min，背景劑量0～5 mL/h，1 h限量在15～20 mL之間。在硬膜外麻醉實施以后，醫務人員借助超聲多普勒胎兒監護儀開展持續胎心監護。在產婦胎心無明顯異常的情況下采用以間歇性監測為主的監測方式。間歇性監測方式的實施頻率為每30分鐘一次。如產婦出現異常情況，醫務人員需要及時完成胎心監測復查。在硬膜外麻醉實施期間，醫務人員注意關注產婦生命體征。產婦所使用的分娩方式為自然分娩方式，如產婦無實施自然分娩的可能性（如出現胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂及羊水栓塞等危及母嬰安全的問題），醫務人員及時實施剖宮產操作。

1.3 ?觀察指標

胎心異常例數、胎心異常的發生時間、妊娠結局與新生兒結局。

1.4 ?統計方法

利用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料用數（n）或率（%）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?胎心監測情況

納入該研究的200名患者中，胎心異常人數為46人，胎心異常的發生率為23.0%。如表1所示。表2所示的內容為產婦胎心變化情況與基線變異征。

2.2 ?胎心異常的發生時間

根據患者的臨床資料，產婦胎心異常的發生時間在硬膜外麻醉實施后50 min以內，胎心異常的持續時間為（26.3±5.5）min。2名孕婦的胎心異常持續時間超過40 min。

2.3 ?妊娠結局

5名產婦因羊水污染改行剖宮產，19名孕產婦因產程異常產婦性剖宮產，其余產婦均為自然分娩，納入該研究的產婦的自然分娩率為88.0%。

2.4 ?新生兒結局

新生兒的Apgar評分為（9.4±0.6）分，研究期間未發現已經死亡的新生兒。

3 ?討論

既有研究結果表明，產婦在分娩期間往往需要承受一定的心理壓力。受心理壓力的影響，產婦易在分娩期間表現出抑郁、緊張及恐懼等不良心理狀態。產婦出現的不良心理狀態不僅會影響產婦的情緒，也會讓產婦產程有所增加，并會給產婦的身心健康帶來不利的影響。受產程延長等因素對于影響，孕產婦體內的酮體累積會讓胎兒窘迫的發生率有所增加，也會讓胎心率異常的發生風險有所增加。產婦的胎心監護是醫院婦產科檢查胎兒宮內狀況的重要手段。在胎心監護應用于臨床實踐以后，醫務人員可根據宮縮壓力和胎心率等指標胎兒的宮內情況。根據國家相關標準的規定，正常足月胎兒的胎心率在120～160次/min之間[3]。如胎心率的變異值在5～25次/min之間，表明胎兒的中樞神經系統與植物神經調節功能相對正常，胎兒儲備功能較為良好。根據既有研究[4]報道，胎心變異加大多與胎動頻繁及急性早期缺氧等因素有關。如胎兒胎心變異有所減少，表明胎兒可能出現慢性缺氧及酸中毒癥狀。可以說，胎心率變化是分析母嬰結局的重要依據，

該次研究的研究內容與分娩鎮痛有關。在臨床醫學領域，應用于孕產婦分娩期間的分娩鎮痛方式以藥物鎮痛及非藥物鎮痛為主。藥物鎮痛可分為全身鎮痛與區域組織鎮痛。非藥物鎮痛手段以按摩鎮痛、水療鎮痛、針灸鎮痛及催眠鎮痛等多種鎮痛方式為主。應用于該次研究的硬膜外麻醉是利用小劑量麻醉藥物實施麻醉的主要措施。現階段硬膜外麻醉的臨床應用價值已經得到研究者的肯定。應用于硬膜外麻醉的麻醉藥物以羅哌卡因、利多卡因等藥物為主。該次研究中所選用的羅哌卡因誒酰胺類麻醉藥物，此種藥物的麻醉效果相對較強。在應用于麻醉鎮痛以后，此種藥物對產婦的子宮收縮及主動性腹肌收縮過程的影響相對有限。此種麻醉藥物的毒性相對較小。應用于該次研究的舒芬太尼為合成型阿片類麻醉藥物，此種藥物有助于抑制產婦脊髓突出前的神經節P物質，并在此基礎上發揮鎮痛效果。根據臨床醫學領域的研究報道，椎管內麻醉鎮痛被認為是鎮痛效果較為理想的藥物鎮痛方法。此種鎮痛方法對母嬰結局的影響相對有限，適用于分娩鎮痛。一些研究者在對此種麻醉藥物在分娩護理領域的應用效果進行分析以后，認為其具有緩解產婦不良情緒、降低產婦能量消耗等作用。一些研究者認為硬膜外麻醉實施期間使用的麻醉藥物不會透過胎盤進入胎兒體內，可以為良好的分娩結局提供保障。在硬膜外麻醉鎮痛應用于分娩護理以后，一些產婦可能會出現胎心異常癥狀。既有研究報道表明，胎心異常的發生率在11%～78%之間。納入該次與探究的孕婦的胎心異常發生率為23.0%，與其他研究者的研究結果較為接近。

在椎管麻醉鎮痛分娩研究方面，研究者并未對此種鎮痛方式影響產婦胎心率變化的作用機理進行明確。產婦在硬膜外麻醉鎮痛實施以后出現的胎心率異常與胎盤局部血流灌注情況有關。在硬膜外麻醉鎮痛實施后的40 min內，一些孕產婦會出現胎心監測變異減少、加速降低及早期減速等問題。納入該研究的部分孕婦也在硬膜外麻醉鎮痛實施以后出現了類似問題。通過對胎心率的變化情況進行分析，胎心率加速現象多出現于較大的胎動之后。胎動刺激是胎心率變化的主要影響因素。胎動刺激可以借助中樞神經系統內的延髓循環中樞，引起胎心率的加速。有研究者的認為，初次胎心加速出現于妊娠第25周及第26周，胎心率加速機制會在妊娠28～29周以后得到完善。就胎心率的變化情況而言，并不是每一次胎動均會導致胎心率的變化。

既有研究結果認為，宮內缺氧是引發胎心率異常的主要原因。孕婦自身的身體變化（如感冒、失眠及發燒等）也會導致胎心率異常的出現。故而在胎心率檢測實施過程中，相關人員也需要對孕婦自身的身體狀況進行關注。就孕婦胎心率變化情況而言，醫務人員在硬膜外麻醉鎮痛實施以后，可以根據產婦的胎心率基線情況，及時調整分娩方式。在分娩護理實施期間，醫務人員也需要避免胎兒窘迫的出現。一些研究者在對應用于硬膜外麻醉鎮痛的麻醉藥劑進行分析以后，認為布比卡因和羅哌卡因等麻醉藥物也可以應用于產科分娩鎮痛。一些研究者認為鹽酸羅哌卡因具有麻醉與鎮痛的雙重功效，可以對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯作用[5]。枸櫞酸舒芬太尼具有穩定產婦血液動力學，維持新給養正常供應的作用。該次研究并未對其他麻醉藥物應用于硬膜外麻醉鎮痛以后所帶來的胎心率變化進行分析，故而硬膜外麻醉鎮痛對分娩胎心率的影響還有待進一步探究[6]。除此以外，胎心率檢查期間所使用的設備也是一些研究者所關注的內容，如有研究者對多普勒胎心儀的應用效果進行探究，認為該設備的準確率相對較高。根據該次研究的實際情況，應用于胎心率檢測的多普勒胎心儀可以讓醫務人員對胎兒的實際情況進行直觀了解。在副交感神經與交感神經的調節作用的影響下，多普勒胎心儀可以將監測過程中獲取的胎心變化情況描繪成曲線，醫務人員可以根據胎動及宮縮時的胎心情況，判斷胎兒的狀況。在多普勒胎心儀應用于硬膜外麻醉鎮痛分娩中的胎心率變化檢查以后，一些孕婦在檢查實施前會表現出緊張、不安等情緒，對此護理人員在檢查工作開始前，需要對此種設備的工作原理有所了解，并要向患者告知此種設備的使用安全性，護理人員在檢查操作實施期間也需要保證動作輕柔，避免孕婦防御反應所導致的不利影響[7-8]。在胎心率研究領域，不同妊娠周期的胎心率變化情況也開始得到研究者的關注，如一些研究者認為，孕產婦妊娠周期在15～20周時的胎心率波動區間在160～170 bpm之間，在妊娠周期為40周時，孕產婦的胎心率會穩定在140～150 bpm之間。一般情況下，胎心率與胎兒延髓的自主神經中樞系統調節之間具有一定的聯系，交感神經與副交感神經的支配作用也是胎心率的主要影響因素。受妊娠早期交感神經的緊張性的影響，小孕齡胎兒往往會表現出心率快、胎心極限高等多種特點。在妊娠周期達到18周以后，副交感神經的快速發育會讓副交感優勢得到強化，故而這一階段會表現出胎心率放緩的特點。故而不同妊娠時期的胎心率基線水平存在一定的差異。該次研究未對不同妊娠周期的胎心率變化情況進行探究。

就胎心率研究工作的實施情況而言，與之相關的循證研究工作已經成為研究者所關注的內容。根據胎心率監測工作的實施情況，一些研究者認為現階段應用于胎心率檢測的電子監護診斷標準僅適用于妊娠足月或妊娠時間接近足月的孕產婦，胎心率結果假陽性問題的出現也會給孕產婦的護理工作帶來一定的干擾。妊娠中晚期診斷標準的構建，已經成為臨床研究領域所關注的內容。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮痛具有一定的安全性與可靠性。孕婦在硬膜外麻醉鎮痛實施以后，可能會出現胎心異常。在胎心異常出現以后，孕婦需要及時接受復診。為降低胎心率異常的發生，醫務人員也可以根據硬膜外麻醉鎮痛的實施情況，合理選擇麻醉藥物。

[參考文獻]

[1] ?王連梅.硬膜外麻醉鎮痛分娩中胎心率變化的臨床研究[J].中國冶金工業醫學雜志，2019，36（2）：158-159.

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[4] ?韋丹平.硬膜外麻醉用于鎮痛分娩臨床效果觀察[J].實用婦科內分泌雜志：電子版，2018，5（7）：41-42.

[5] ?曾雯瓊，戚婷婷.連續硬膜外麻醉鎮痛分娩對母嬰結局的影響分析[J].按摩與康復醫學，2016，7（16）：34-35.

[6] ?張海軍.胎兒大腦前循環與臍動脈阻力比值與胎心率預測胎兒宮內窘迫的臨床價值[J].現代醫用影像學，2018，27（8）：2836-2837.

[7] ?閻樂.多普勒胎心儀探測300例孕婦胎心率的臨床研究[J].中國醫療器械信息，2018，24（20）：136-137.

[8] ?陳宋，黃立勤.數據挖掘在胎兒心率上的規則預測研究[J].微型機與應用，2017，36（19）：16-18.

（收稿日期：2019-07-05）