錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果探究

陳偉兵 戴勇 葉春梅 張燕

[摘要] 目的 研究錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果。 方法 方便選擇2014年3月—2017年9月期間于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者50例，入組患者經膝關節內側倒“L”形入路切開復位，使用錨釘內固定治療，術后使用石膏托固定膝關節屈曲30°（4周），將石膏拆除外固定適時鍛煉膝關節屈膝功能。結果 50例患者中，完成隨訪共48例，患者于術后2～4個月骨性，平均（3.02±1.01）個月;術前評分為（45.32±3.45）分，術后為（89.67±5.67）分，手術前后膝關節評分對比差異有統計學意義（t=46.991，P=0.000）;其中優30例、良15例、可3例，優良率為93.75%（45/48）。 結論 行膝后內側“L”形入路經錨釘內固定方法治療交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者療效相當，且內固定可靠、安全性高、穩定膝關節，有利于促使膝關節功能的恢復。

[關鍵詞] 交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折;膝關節;錨釘;內固定

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0079-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal fixation with anchor for the treatment of posterior cruciate ligament avulsion fracture of the humerus. Methods Convenient selected a total of 50 patients with avulsion fractures of the cruciate ligament and humeral fractures who underwent orthopedics in the hospital from March 2014 to September 2017 were enrolled. The patients underwent open reduction through the L-shaped approach of the knee joint. The anchor was used for internal fixation， and the knee joint was flexed for 30 degree （4 weeks） after the operation. The gypsum was removed and externally fixed to exercise the knee flexion function. Results Of the 50 patients， 48 patients were followed up. The patients were bony at 2 to 4 months after surgery， with an average of （3.02±1.01） months. The preoperative score was （45.32±3.45） points and the postoperative rate was （89.67±5.67）points. There were statistically significant differences in knee joint scores before and after surgery （t=46.991， P=0.000）. Among them， 30 cases were excellent， 15 cases good， and 3 cases fair. The excellent and good rate was 93.75% （45/48）. Conclusion The posterior medial "L" shaped approach for the treatment of cruciate ligaments with avulsion fractures of the cruciate ligaments is effective， and the internal fixation is reliable， the safety is high， the knee joint is stabilized， and the knee joint function recovery is promoted.?

[Key words] Cruciate ligament tibiofibular avulsion fracture; Knee joint; Anchor; Internal fixation

膝關節交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是人體關節屈伸和旋轉活動的關鍵穩定結構，其中交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折是臨床上常見的骨折類型之一[1]。隨著我國交通事業、體育運動等方面的興起，高能量損傷引發PCL脛骨止點撕脫性骨折發生率呈現增高趨勢[2]。若患者未得到及時和正確的治療，后期會因為復位困難或者是復位不全導致PCL易松動，進而導致膝關節后向及旋轉不穩，引發膝關節創傷性關節炎，影響膝關節功能的正常運行，阻礙個人活動[3-4]。該次研究方便選擇該院骨科2014年3月—2017年9月期間接受治療的PCL止點撕脫性骨折患者50例，探究錨釘內固定治療對該類患者膝關節功能的影響，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者50例為該次研究主體，入組患者均經過倫理委員會批準;患者及其家屬知情該次研究，且患者自愿簽署知情同意書。男31例、女19例;年齡19～50歲，平均（30.23±1.90）歲;受傷原因：交通事故骨折38例、運動意外骨折12例。入組患者均通過X線片、CT三維重建檢查，針對診斷不確定的患者還開展MRI檢查。從檢查結果分析得知，C線片觀察到患者脛骨平臺后緣為撕脫性骨折，呈現為新鮮骨折;骨折移位程度如下：Ⅱ度25例、Ⅲ度25例（見圖1）;CT三維重建可見骨塊大小、移位情況;MRI檢查發現合并半月板損傷10例、合并側副韌帶損傷8例。此外50例患者存在不同程度的膝關節腫痛、活動受限且壓痛明顯。

1.2 ?方法 ?

1.2.1 ?手術方法 ?入組患者均接受要椎管內和連續硬膜外麻醉，待麻醉起效后，患者取俯臥位，其中8例合并半月板損傷取仰臥位，予以患肢大腿根部孔氣囊止血戴上止血帶。借助關節鏡探查患肢膝關節具體情況，清理關節腔，8例患者中其中5例開展半月板縫合術，另外3例開展半月板修整術;接著將患者調整位俯臥位，患肢屈曲為30°，沿著皮紋取膝后內側倒“L”形切口，長度約為6～10 cm，注意不要使得腓腸內側皮神經受損，從腓腸肌內側緣與半膜肌間隙進入;實施剝離，將腓腸肌內側頭連同腘血管、神經一起牽向外側，將關節囊顯現后，將關節囊切開，清理骨折斷端;采取克氏針（1.5 mm）在骨塊中央鉆1～2個孔，留作錨釘的縫線穿過骨塊;選擇合適的2枚帶線錨釘在骨塊下擰入脛骨平臺，將所帶的線穿過骨塊的中央孔，屈曲膝關節復位骨塊，使用直徑克氏針（1.5 mm）做臨時固定。接著分別將錨釘所帶的線在膝關節交叉韌帶內做“8”字縫合，固定膝關節交叉韌帶和骨塊。觀察骨折塊對位對線良好后，將臨時固定克氏針取出，沖洗創面，縫合關節囊，逐層關閉創面。針對合并內側副韌帶5例以及外側副韌帶2例斷裂患者，切開、縫合副韌帶或采取帶線錨釘做止點重建修復;使用石膏托固定膝關節屈曲約為30°。

1.2.2 ?術后處理措施 ?術后第1天，鼓勵患者開展股四頭肌收縮功能鍛煉，開展簡單的足、踝屈伸運動;術后4周到院去除石膏外固定，指導患者開展膝關節被動活動訓練，膝關節活動角度最好控制在10°～40°范圍內，借助雙拐杖，患肢不負重狀態下練習;術后6周后，強化膝關節主動伸屈功能鍛煉，角度控制在30°～120°范圍內;術后8～12周根據骨折愈合情況鼓勵患者將拐杖去掉練習行走，最大限度恢復骨折前的膝關節功能。

1.3 ?觀察指標

評估患者術后膝關節功能，評估內容包括疼痛、伸膝、關節活動度以及穩定性，總評分30分，其中評分≥27分為優;20～26分視為良;10～19分視為可。該次研究隨訪24個月。

1.4 ?統計方法

經SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，經t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

該次研究50例患者中，完成隨訪共48例，隨訪24個月;患者于術后2～4個月骨性，平均（3.02±1.01）個月，見圖2。術后無神經血管損傷、切口感染等并發癥，且無明顯的膝關節松動情況。術后6個月根據膝關節功能評估患者膝關節功能，術前評分為（45.32±3.45）分，術后為（89.67±5.67）分，手術前后膝關節評分對比差異有統計學意義（t=46.991，P=0.000）;其中優30例、良15例、可3例，優良率為93.75%（45/48）。

3 ?討論

膝關節交叉韌帶（PCL）脛骨止點撕脫性骨折的診斷中，關于單純膝PCL脛骨止點撕脫性骨折在臨床上并不常見，因此全面了解其損傷機制，才能更好地為患者提供良好的治療方案[5-6]。根據臨床實踐可知[7]，由于脛骨近端突然受到高能量撞擊導致PCL脛骨止點撕脫性骨折，或者是由于暴力導致膝關節突然性過伸損傷，造成前交叉韌帶斷裂，若同時伴有內旋或外旋的撞擊，更易使得半月板、側副韌帶受損。為患者診斷時，要全面了解患者病史，對其體格展開全面檢查，掌握患者損傷結構、組織等情況。膝PCL脛骨止點撕脫性骨折后抽屜試驗顯示為陽性，膝關節前交叉韌帶前抽屜試驗呈現為陽性，其他韌帶是否存在損傷較難判斷，在檢查中不易被發現，這可能與患者當時較為疼痛相關，難以配合完成各種檢查，導致檢查未到位[8-11]。開展常規膝關節正側位X線片檢查，可觀察到患者骨折情況，再借助CT三維重建檢查，對骨折塊大小、位移進行了解，若對患者診斷還存在疑問，則可再進行MRI檢查，或者是患者接受手術修復時開展膝關節鏡檢查。該次研究結果顯示合并半月板損傷共10例，合并側副韌帶損傷8例，患者MRI檢查中觀察患者伴有股骨端關節面有挫傷水腫、關節積液等，經全面了解患者傷情，才能制定復合患者的治療方案，減少組織損傷，降低并發癥發生率。

相關報道提示[12-13]，PCL是阻止脛骨上段后移95%的主要部位，還可限制膝關節過伸、選擇和側方活動;同時也是膝關節韌帶結構中最為強大的部分，其強度是膝關節前交叉韌帶的2倍。也有部分研究提出[14]，PCL功能缺失后造成的困難遠比膝關節前交叉韌帶斷裂更為嚴重，PCL脛骨止點撕脫性骨折Ⅱ度、Ⅲ度均可實施手術治療。查閱相關文獻，對于手術固定方式存在較大的爭議，內固定方式包括鋼絲、空心螺釘、可吸收螺釘等。手術入路通常選擇后內側入路，部分實施關節鏡修復，均有其優缺點。與此同時，還要視手術者操作技能水平、患者骨折情況而定，做好固定是治療的基礎，還要盡量恢復患者膝關節活動功能。該次研究中采取雙線錨釘內固定，該固定方式具有以下幾點優勢：①無需行二次手術取出內固定;②抗拉力較強，固定縫合后幾乎不會發生松動的情況，固定效果良好;③固定、縫合時間較短，創傷少[15]。采取后內側開放手術入路，可有效保護腘窩神經，減少血管損傷，防止切斷腘肌腱，有利于降低關節囊損傷程度，還能將骨折塊顯露方便開展內固定手術。

隨著現代醫療模式的改革，臨床醫學越來越注重生物-心理-社會模式，手術是促PCL脛骨止點撕脫性骨折患者康復的第一步，治療最終目的是讓患者恢復正常生活與工作。膝關節是人體最為復雜的關節，術后需要接受綜合康復訓練[16]。現階段眾多醫學研究者認為[17]，內固定后越早參與膝關節功能鍛煉康復效果越佳。該次研究中PCL脛骨止點撕脫性骨折一般伴有半月板，伴有其他韌帶損傷，需要石膏托固定膝關節屈曲30°，固定時間約4周，在良好的內固定下指導患者開展股四頭收縮功能鍛煉，開展簡單足、踝被動運動;待韌帶愈合后將石膏托拆除，堅持循序漸進原則開展膝關節功能鍛煉。術后6個月根據膝關節功能評估患者膝關節功能，術前評分為（45.32±3.45）分，術后為（89.67±5.67）分。說明手術療效確切。術后膝關節功能優良率為93.75%。該研究結果與李建赤等人[18]研究結果膝關節功能優良率為96.70%基本一致。但需注意，太早的膝關節功能鍛煉不利于斷裂韌帶的恢復，導致骨折塊發生位移，造成骨折部位二次損傷[19]。為患者拆除石膏托，注意觀察患者心理變化，鼓勵患者參與功能鍛煉，術后6周強化患者膝關節主動伸屈功能鍛煉。術后1～2周返院復查，正確評估患者骨折愈合情況，針對依從性較差的患者要強化健康教育，說明復查的重要性，督促患者參與功能鍛煉，護理人員要定期開展隨訪工作，紀錄患者康復進展[20]。

綜上所述，錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者療效甚佳，術后鼓勵患者參與功能鍛煉，恢復膝關節功能，促使患者回歸家庭與社會，保護患者的身心健康。鑒于該次研究樣本量較少，數據可能存在差異，未來將擴大樣本量做深一步分析。

[參考文獻]

[1] ?張中興，許峰，金偉.帶線錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折21例報告[J].中國骨與關節雜志，2016，5（2）：1.

[2] ?吳昊，李鋒，項群. 關節鏡下復合可吸收骨鉚釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的療效研究[J].中外醫療，2018， 37（31）：54-56.

[3] ?范步新， 張曉麗， 王衛良，等. 腘窩后正中短橫切口應用帶線錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].生物骨科材料與臨床研究， 2017， 14（2）：55-56.

[4] ?張金福， 馮濟陳， 劉進，等. 錨釘治療交叉韌帶股骨撕脫16例[J]. 浙江中西醫結合雜志， 2016， 26（9）：842-844.

[5] ?王斌，韓守江，張合，等.關節鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療脛骨髁間前嵴骨折[J].實用骨科雜志， 2018，24（3）：271-273.

[6] ?艾良.用小切口錨釘內固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果探討[J].當代醫藥論叢，2018，16（21）：51-53.

[7] ?徐國浩， 桂鑒超， 周金明. 關節鏡下縫線固定手術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2017， 32（2）：208-209.

[8] ?趙華磊，徐永升，費學良. 膝關節鏡下行交叉韌帶重建術的臨床有效性研究[J]. 中外醫療，2017，36（23）：100-102.

[9] ?張平，舒科杰，付廷，等.空心釘聯合帶線錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折[J].中國現代醫學雜志，2016，26（5）：79-82.

[10] ?左永祥， 馬子平. 后正中切口可吸收錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 臨床骨科雜志， 2017， 20（4）：499.

[11] ?趙建磊， 閻亮， 孫永強，等. 關節鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折[J]. 實用骨科雜志， 2017， 23（11）：1043-1046.

[12] ?徐峰，崔志剛，閔紅巍，等.關節鏡下治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折2例[J].中國康復理論與實踐， 2017， 23（7）：824-828.

[13] ?賴笑雨，何澄，劉訓志，等.Endo-Button結合關節鏡治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折的臨床研究[J]. 贛南醫學院學報，2018，38（7）：636-638.

[14] ?胡勇，譚海濤.關節鏡下雙排錨釘交叉縫線固定術治療前交叉韌帶止點撕脫性骨折效果觀察[J].山東醫藥，2018，58（4）：60-62.

[15] ?劉春磊， 湯勇智， 鄒華，等. 帶線錨釘與鋼絲治療膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果比較[J]. 廣東醫學， 2017， 38（16）：2487-2488.

[16] ?胡聯英，賈其余，曹溢，等.涉及前后交叉韌帶脛骨止點骨折的治療研究[J].重慶醫學， 2017， 46（20）：72-75.

[17] ?王盼盼， 張大海， 蔣喆成，等. 雙Endobutton懸吊固定青少年患者前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的早期療效[J]. 中國運動醫學雜志， 2017， 36（11）：961-967.

[18] ?李建赤，黃必留，梁江聲，等.錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華關節外科雜志，2013，7（1）：36-38.

[19] ?陳巍， 李彬， 鄭磊，等. 關節鏡下空心螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折18例[J].中國中醫骨傷科雜志， 2016，24（7）：58-59.

[20] ?董輝詳， 黃長明. 關節鏡下雙排錨釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（22）：2062-2065.

（收稿日期：2019-07-02）