大劑量丙種球蛋白加地塞米松治療急性ITP的療效觀察及護(hù)理

欒飛飛

[摘要] 目的 討論大劑量丙種球蛋白加地塞米松治療急性ITP的療效和護(hù)理相關(guān)事項(xiàng)。方法 方便選取2017年6月—2018年6月該院收治的80例急性ITP兒童患者為研究對(duì)象，并將其分成兩組（實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組），每組40例，其中實(shí)驗(yàn)組患者滴注大劑量丙種球蛋白加地塞米松注射液進(jìn)行治療，對(duì)照組滴注地塞米松注射液進(jìn)行治療。 結(jié)果 與對(duì)照組兒童患者的病情相比，實(shí)驗(yàn)組兒童患者的出血情況有很大的改善，ITP的治療有效率達(dá)到100.0%（χ2=3.117），血小板含量上升時(shí)間和峰值時(shí)間明顯縮短，兩組的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 大劑量丙種球蛋白加地塞米松對(duì)于治療急性ITP效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 丙種球蛋白;地塞米松;急性ITP;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（a）-0124-04

[Abstract] Objective To discuss the efficacy and nursing care of high-dose gamma globulin plus dexamethasone in the treatment of acute ITP. Methods Eighty patients with acute ITP admitted to the hospital from June 2017 to June 2018 were conveniently selected in the study. They were divided into two groups （experimental group and control group）， 40 cases in each group， the experimental group， high-dose gamma globulin plus dexamethasone injection was given for treatment， and dexamethasone injection was given to the control group for treatment. Results Compared with the condition of children in the control group， the bleeding in the experimental group was greatly improved. The effective rate of ITP treatment was 100.0%（χ2=3.117）， and the rise time and peak time of platelet content were significantly shortened. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-dose gamma globulin plus dexamethasone is effective in the treatment of acute ITP.

[Key words] Gamma globulin; Dexamethasone; Acute ITP; Nursing

ITP全名特發(fā)性血小板減少性紫癜[1]，它原因不明，是一種非常常見(jiàn)的兒科出血性疾病，ITP的主要特征為血小板大量減少，骨髓巨核細(xì)胞增加等。發(fā)病機(jī)理是人體的免疫功能過(guò)于強(qiáng)大導(dǎo)致異常，會(huì)產(chǎn)生很多針對(duì)血小板的抗體，此時(shí)大量血小板遭到破壞，對(duì)生命產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅。在該文中方便選取2017年6月—2018年6月該院收治的40例急性ITP患者兒童滴注大劑量丙種球蛋白加地塞米松注射液，并取得了良好的成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院接受治療的80例急性ITP患者，且患者符合全國(guó)ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院的兒童患者都存在皮下出血、紫癜等情況。其中有4例患者存在大便出血的情況，3例患者存在牙齦出血的情況。將80例患兒隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組40例，其中對(duì)照組包括男性20例，女性20例;年齡在1～15歲之間;病期為1～6個(gè)月;血小板含量為10×109/L～30×109/L。實(shí)驗(yàn)組包括男性24例，女性16例，年齡在5個(gè)月～14歲之間;病期為1周至5個(gè)月;血小板含量為12×109/L～34×109/L。兩組患者在以上相關(guān)數(shù)據(jù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、糖尿病、心臟腎臟功能不全、嚴(yán)重感染、妊娠等。所有患者資料均獲得患者本人及家屬同意，且通過(guò)倫理委員會(huì)審查。

1.2 ?治療方法

1.2.1 ?實(shí)驗(yàn)組 ?選取含量為400 mg/kg的丙種球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S19994004）和含量為1 mg/kg的地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021493）[2]，分別向靜脈中進(jìn)行滴注，1次/d，連用1周之后，將地塞米松換成口服潑尼松，1～2 mg/（kg·d），接下來(lái)按照總量的1/4、1/3、1/2進(jìn)行減量，每3天減少1次，3周后停止用藥。檢查血小板含量，若血小板含量<50×109/L，且出血情況依舊存在，則在第3周再次通過(guò)靜脈滴注相同劑量的丙種球蛋白。

1.2.2 ?對(duì)照組 ?僅靜脈滴注0.5～1 mg/kg的地塞米松，1次/d，1周之后換成口服潑尼松，1～2 mg/（kg·d），接下來(lái)按照總量的1/4、1/3、1/2進(jìn)行減量，每3天減少1次，3周后停止用藥。

1.3 ?護(hù)理關(guān)鍵及其措施

1.3.1 ?重點(diǎn)觀察患者病況 ?①對(duì)于出血癥狀的觀察。在對(duì)兒童患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，避免反復(fù)扎針，盡可能做到無(wú)失誤，避免發(fā)生出血情況。在對(duì)靜脈穿刺結(jié)束后，須用棉簽或酒精棉對(duì)穿刺部位進(jìn)行按壓，時(shí)間在10 min以上，避免血液流出。對(duì)口腔進(jìn)行清潔，不能用牙簽剔牙。禁止挖鼻腔，盡量使嘴唇保持濕潤(rùn)，可以利用消毒濕巾，避免因干裂導(dǎo)致的出血[3]。②密切注意兒童患者對(duì)于藥物的過(guò)敏反應(yīng)。在滴注丙種球蛋白1 h后，有可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶氣短、皮膚出疹等過(guò)敏反應(yīng)，所以丙種球蛋白必須即配即用，并保證操作過(guò)程和環(huán)境的無(wú)菌化;要選取合適的滴速，需要參考兒童患者的年齡和對(duì)藥物的接受程度，一般以慢速開(kāi)始，若在20 min后沒(méi)有任何不良反應(yīng)，則可適量增加滴速，但是不能過(guò)快。在整個(gè)滴注過(guò)程中，要時(shí)刻注意患兒的身體狀況和體征。

1.3.2 ?預(yù)防感染 ?要對(duì)兒童患者提供良好的住宿環(huán)境，盡量減少大量人群的聚集。房間要經(jīng)常通風(fēng)并按計(jì)劃進(jìn)行消毒，抑制房間內(nèi)細(xì)菌的滋生。若房間內(nèi)相關(guān)人員出現(xiàn)感冒或者其他有病毒癥狀，應(yīng)立即對(duì)房間進(jìn)行消毒并隔離相關(guān)人員。減少人群的流動(dòng)，降低感染幾率，避免交叉感染。

1.3.3 ?飲食方面 對(duì)兒童患者實(shí)施正確的飲食指導(dǎo)，給患者提供維生素、蛋白質(zhì)和熱量相對(duì)較高的食物，并注意食物的保鮮。對(duì)于哺乳期的患者，應(yīng)提供母乳和其他輔食進(jìn)行喂養(yǎng);對(duì)于其他的兒童，出現(xiàn)牙齦出血的情況時(shí)，應(yīng)盡量食用溫度不高的食物，保持一定量的蔬菜、水果等維生素高的食品攝入，防止便秘;禁止攝入刺激性高、辛辣的食物。

1.4 ?治療效果判定

兩組兒童患者在接受3周的護(hù)理治療之后，可根據(jù)全國(guó)ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行判定[4]。①顯效：血小板含量>100×109/L且3個(gè)月內(nèi)不存在出血情況，并在長(zhǎng)期內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)情況。②較有效：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L或者血小板含量上升30×109/L以上，兩個(gè)月內(nèi)基本沒(méi)有出血情況。③進(jìn)步：血小板含量略微上升，出血情況略微改善。④無(wú)效：血小板含量無(wú)明顯變化，出血情況無(wú)明顯改善甚至惡化。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）檢驗(yàn)，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]檢驗(yàn)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組兒童患者治療后的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比

在接受3周的治療后，實(shí)驗(yàn)組患者相比于對(duì)照組患者，血小板的上升時(shí)間，血小板達(dá)到峰值時(shí)間和出血情況的改善時(shí)間都大大縮短。所以大劑量丙種球蛋白能促進(jìn)血小板含量快速上升，止血效果良好，對(duì)于治療急性ITP效果顯著。兩組進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組患者的治療效果對(duì)比

兩組患者在護(hù)理治療后的效果具有明顯差異，實(shí)驗(yàn)組患者有效率為100.0%，其護(hù)理治療效果明顯比對(duì)照組的療效好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

ITP是常見(jiàn)的兒童出血疾病，而引起這種病的主要原因是血小板下降，而嚴(yán)重的會(huì)引起患者大出血甚至有生命危險(xiǎn)。以往就通常使用的輸血和血小板的方式治療，然而這種方式導(dǎo)致輸血的血小板存活率較低，需要多次輸血治療，然而多次輸血治療會(huì)導(dǎo)致血小板抗體的增加，導(dǎo)致進(jìn)一步治療的困難。從另一方面來(lái)說(shuō)，輸血治療可能會(huì)引發(fā)其他的血液疾病。近些年來(lái)，通過(guò)很多學(xué)者的多次探討研究，發(fā)現(xiàn)了一種新的快速有效的方法，那就是PLT。通常來(lái)說(shuō)，PLT的有效止血為50×109/L以上，所以PLT是一種新型的有效的治療方法。多年以來(lái)，激素一直是臨床治療的首選類藥物，因?yàn)榧に乜梢砸种蒲“蹇贵w的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管通透性，改善巨噬細(xì)胞成熟障礙。但是最近幾年臨床中為提高療效，已經(jīng)接受了對(duì)重癥患兒采用地塞米松沖擊療法。有相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，地塞米松沖擊治療可以使重癥患兒（3.9±1.3）dPIT升至有效的止血水平50×109/L以上。

3.1 ?ITP的發(fā)病機(jī)制

ITP是一種由于自身免疫功能異常導(dǎo)致的血小板減少性紫癜，在兒科中是一種常見(jiàn)的出血性疾病。得此病的兒童患者在發(fā)病前通常伴有急性病毒感染，由于病毒感染引起的抗體分泌，會(huì)產(chǎn)生大量的能與血小板發(fā)生反應(yīng)的抗體，這類抗體碰到血小板膜會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)，因此大量的血小板因?yàn)榘l(fā)生反應(yīng)遭到破壞，而被吞噬細(xì)胞清除;除此之外，發(fā)生病毒感染的情況后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生抗原與抗體的結(jié)合物，并依附在血小板之上，也會(huì)被吞噬細(xì)胞清除，因此血液中的血小板含量大幅下降。患有ITP兒童的血小板相關(guān)抗體的含量比正常兒童的血小板相關(guān)抗體的含量高很多。

3.2 ?丙種球蛋白加地塞米松聯(lián)合治療ITP的機(jī)理

傳統(tǒng)的對(duì)于ITP治療的方法主要是利用皮質(zhì)激素[5]。其作用機(jī)理主要是降低毛細(xì)血管的通透性;對(duì)血小板相關(guān)抗體進(jìn)行抑制，防止血小板被破壞;有些血小板吸附了抗體，要抑制吞噬細(xì)胞對(duì)這些血小板的破壞和清除。但是用這種方法治療ITP，根據(jù)大量的治療病例來(lái)看，在停止用藥后很大幾率會(huì)復(fù)發(fā)，而且如果長(zhǎng)時(shí)間用皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，還會(huì)產(chǎn)生很多的不良反應(yīng)，患者的抵觸反應(yīng)也會(huì)非常嚴(yán)重。應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素可能會(huì)產(chǎn)生很多的不良反應(yīng)：①可能引起胃潰瘍、消化道出血等疾病;②代謝出現(xiàn)紊亂，可能出現(xiàn)身體局部浮腫、高血壓、血鉀低、糖尿病等病癥;③皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，可能導(dǎo)致神經(jīng)過(guò)于興奮，出現(xiàn)情緒激動(dòng)，容易失眠等狀況。在姚菊芳[6]的研究中，顯示丙種球蛋白對(duì)于血小板含量的上升有很大的促進(jìn)作用，治療有效率達(dá)到100.0%，大大提高了ITP的療效，在該文的研究中，丙種球蛋白對(duì)于治療ITP的有效率也達(dá)到100.0%，兩者的研究結(jié)果相一致。

在經(jīng)過(guò)很多年和很多醫(yī)學(xué)研究人員的努力后，1981年Imbach通過(guò)使用大劑量丙種球蛋白對(duì)ITP進(jìn)行治療[7]，并且療效顯著，這個(gè)新的治療方法得到了廣泛的肯定。下面來(lái)解釋一下丙種球蛋白的作用機(jī)理：①吞噬細(xì)胞受體被隔離和封閉，這就抑制了吞噬細(xì)胞與血小板的結(jié)合，減少了吞噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬，干擾了單核細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用;②使血小板表面產(chǎn)生一層保護(hù)膜，對(duì)血漿中的抗體和其他免疫物質(zhì)與血小板的結(jié)合起到抑制作用，從而對(duì)血小板起到了一定的保護(hù)作用，防止血小板被吞噬細(xì)胞吞噬;③降低機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，減少血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生[8]。通過(guò)以上機(jī)制可以看出，大劑量丙種球蛋白加地塞米松治療ITP，大大增加血小板含量的上升速度，從而明顯縮短血小板含量的上升時(shí)間和達(dá)到峰值時(shí)間，取得的治療效果更加顯著，且停藥后不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)問(wèn)題，相對(duì)于傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素治療更加穩(wěn)定。

相比于單獨(dú)使用大劑量的丙種球蛋白或著單獨(dú)使用地塞米松靜脈滴注治療方法，聯(lián)合用藥有很多的優(yōu)點(diǎn)：①采用聯(lián)合用藥的方法可以協(xié)同提高血小板含量，可以提升PLT的上升速度，提高峰值。該次實(shí)驗(yàn)表明，相比于單獨(dú)地使用地塞米松組和單獨(dú)使用丙種球蛋白組比較，采用聯(lián)合用藥的方法可以更快地提升PLT含量至有效止血含量和正常范圍。②采用聯(lián)合治療的方法可以延長(zhǎng)PLT 的穩(wěn)定時(shí)間，避免單獨(dú)使用丙種球蛋白的病情復(fù)發(fā)。③有利于患者身體抵抗力的提升，避免單獨(dú)使用地塞米松對(duì)T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用和導(dǎo)致機(jī)體免疫力的下降。

3.3 ?護(hù)理模式

對(duì)不同的患者應(yīng)該采用不同的飲食護(hù)理模式：建議患兒食用高蛋白、高纖維的食物。并根據(jù)患兒年齡大小予以相關(guān)的科學(xué)飲食指導(dǎo)。例如母乳喂養(yǎng)的應(yīng)建議補(bǔ)充食用相應(yīng)的科學(xué)輔食;學(xué)齡前兒童和幼兒，如若出現(xiàn)牙齦出血等狀況，則食物的溫度不應(yīng)過(guò)高;避免兒童食用生硬的食物，盡量采用半流體和較軟的食品。心理指導(dǎo)：對(duì)患兒和患兒陪護(hù)家屬進(jìn)行相關(guān)的心理干預(yù)，正確教育患兒和家屬病情的相關(guān)知識(shí)，時(shí)刻發(fā)現(xiàn)患兒和家屬的不良情緒，并加以正確地疏導(dǎo)干預(yù)，讓患兒和家屬均有一個(gè)良好的心態(tài)。并囑托患兒按時(shí)服藥、注意保暖、防止感冒。新奇有效的護(hù)理模式同樣是提高患兒快速恢復(fù)的有效途徑，應(yīng)該在相關(guān)的護(hù)理模式上采用積極有效的方法。

最后，在該研究中，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的ITP治療方法的相關(guān)了解和討論，以及對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組80例患者的治療效果和相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比，可以看出，大劑量丙種球蛋白加地塞米松對(duì)于治療急性ITP有著顯著的療效，并且不易復(fù)發(fā)，較傳統(tǒng)治療方法有著巨大的優(yōu)勢(shì)。并且我們認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用大劑量丙種球蛋白和地塞米松相比于單一的使用其中的任何一種藥物都更加有效，能夠快速地提升患者的PLT，并且使血小板快速地恢復(fù)到止血水平和正常水平，所以在患者家庭條件允許的情況下，大劑量丙種球蛋白加地塞米松治療是首選的治療方法，有利于快速幫助患者恢復(fù)，并有利于降低顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床中大力推廣使用。

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（收稿日期：2019-07-09）