經皮腎鏡碎石取石術后發熱的原因分析及護理

張思文

[摘要] 目的 分析經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）患者術后發熱的原因，總結相應的預防護理措施。方法 回顧性分析2016年12月—2018年12月在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，均給予針對性的護理干預，分析該組患者PCNL發熱原因及護理效果。 結果 所有患者均經治療護理后痊愈出院;分析PCNL術后發熱相關因素，術前尿路感染40.0%、灌注液量>30 L的43.2%、手術時間>2 h的59.1%、腎積水33.8%、結石表面積>6 cm2的36.3%、術中出血量>500 mL的55.0%是影響PCNL術后發熱的相關因素（χ2=8.199、8.319、10.912、4.201、7.702、6.994，P<0.05）。 結論 分析PCNL術后發熱的常見原因，給予針對性護理措施，預防術后發熱。

[關鍵詞] 經皮腎鏡碎石取石術;術后發熱;原因分析;護理措施

[中圖分類號] R541 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0159-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of postoperative fever in patients with percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and to summarize the corresponding preventive and nursing measures. Methods The clinical data of 116 patients with PCNL who were treated in the hospital from December 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given targeted nursing intervention. The causes of PCNL fever and nursing effects were analyzed. Results All patients were discharged after treatment and nursing. The factors related to fever after PCNL were analyzed， 40.0% of preoperative urinary tract infection， 43.2% of perfusion volume>30 L， 59.1% of operation time>2 h， and 33.8% of hydronephrosis. Corrosion surface area >6 cm2 of 36.3%， intraoperative blood loss >500 mL of 55.0% are related factors affecting postoperative fever of PCNL（χ2=8.199， 8.319， 10.912， 4.201， 7.702， 6.994， P<0.05）. Conclusion The common causes of postoperative fever in PCNL were analyzed， and targeted nursing measures were given to prevent postoperative fever.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Postoperative fever; Cause analysis; Nursing measures

近年來隨著內鏡技術的不斷發展和創新，其憑借取石成功率高、術后恢復快、創傷小等諸多優點在臨床上得到廣泛應用[1]。目前臨床治療部分上段輸尿管結石、大部分腎結石的首選治療方法，治療效果一般，患者術后常常會出現發熱癥狀，且發生率較高[2]，就算術前給予抗生素預防感染，但術后發熱發生率仍高達26%～37%左右。為降低PCNL患者術后發熱發生率，該文回顧性分析2016年12月—2018年12月在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，分析PCNL發熱原因，并總結相應的護理措施，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，所有患者術前均通過腹部X線片、B超、CT檢查確診屬于上尿路結石，同時排除了嚴重心肝腎功能障礙、糖尿病等疾病。116例患者中男78例，女38例;患者年齡17～72歲，平均（45.3±2.2）歲。所有患者均經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 ?方法

安排專人統一填寫患者結石大小、腎盂內壓、中段尿培養、腎盂內壓、血尿常規、灌注液量、結石部位、病原學檢查、腎積水程度、生命體征、發熱時間、是否發熱（體溫高于38.5℃）等資料，分析患者術后發熱相關影響因素。針對患者術后發熱相關影響因素采取相應的護理措施。

1.2.1 ?心理護理 ?護理人員應做好患者及其家屬的心理工作，向患者及其家屬說明術后發熱的原因，使其了解自身的病情。同時應告知患者術后可能出現感染風險，但基本上采用抗炎及對癥支持治療可達到滿意的治療效果，從而緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，增強患者戰勝疾病的信心。

1.2.2 ?病情觀察 ?術后將患者送回病房，指導并協助患者取去枕平臥位，保持該體位4～6 h左右。護理人員應詳細咨詢并記錄患者術中出血量、血壓、呼吸、體溫、脈搏等相關情況，若有需要應給予吸氧支持。如果患者術后72 h監測體溫在37.5～38.5 ℃，告知患者及其家屬不用太過擔心，這是在正常的體溫范圍。

1.2.3 ?生活護理 ?護理人員應囑咐患者注重休息，為患者營造一個安靜、舒適、整潔的病房環境，在發熱期間不宜活動，恢復正常體溫后可適當運動。同時，發熱期間會有大量水分流失，應及時補充充足的水分和營養，術后6 h可適當進食高熱量、易消化的清淡半流食或流食，可多吃豆腐、魚、瘦肉、雞等，多補充蛋白質和新鮮的水果書擦。每次飯后應漱口，多喝水，確保每天尿量至少2 000 mL以上。每天幫助患者用溫水擦拭身體，特別是發熱出汗的情況下，應及時擦干，并更換干凈的貼身衣物。

1.2.4 ?降溫干預 ?護理人員應每隔4 h測量1次患者體溫，密切掌握患者體溫變化，患者術后體溫一旦≥38.5℃應立即采取相應的物理措施進行降溫，可用冰袋冰敷患者頭部，或者采用35%酒精擦拭身體等。值得注意的是，為避免將皮膚凍傷，應采用干毛巾裹住冰袋再冰敷。若患者體溫≥39℃，應嚴格按照醫囑采用藥物進行降溫。進行降溫干預30 min后再次測量1次體溫，觀察體溫是否下降，并密切觀察患者各項生命體征變化，結合患者實際情況再采取有效的干預措施。

1.2.5 ?導尿管及腎盂造瘺管護理 ?PCNL患者術后為預防感染及尿外滲，保持引流暢通，往往會常規放置腎盂造瘺管。而且若術后檢查到有結石殘留，可為患者二次手術提供通道。護理人員應定時擠壓尿管、腎造瘺管，避免碎石、血凝塊將管腔堵塞，確保可順利排出碎石，維持尿液引流暢通。同時，護理人員應密切觀察患者造瘺管周圍敷料是否出現潮濕或瘺尿等情況，若發現造瘺管堵塞，應采用生理鹽水抽吸沖洗或者擠壓管道;若發現導尿管堵塞，應反復沖洗膀胱，保持膀胱引流暢通。放置腎造瘺引流袋時其放置部位應比腎臟低，尿袋應比恥骨聯合部位低，若發現返引流液應及時倒出，控制其少于引流袋2/3。如果發現患者術后引流管引流不暢，并未觀察到管腔堵塞的情況下應盡早采取KUB、B超檢查雙J管、腎造瘺管是否出現移位，若有必要可考慮重新置管。

1.2.6 ?感染性休克預防護理 ?術后應密切監測患者各項生命體征變化情況，若發現患者異常應及時進行對癥處理，避免出現感染性休克癥狀。術后，護理人員應對患者進行全套心電監護，持續動態監測患者神志變化及各項生命體征變化情況。定時對患者進行血常規檢查，一旦發現患者術后血紅蛋白穩定，但白細胞計數顯著升高，提示可能出現感染性休克。若發現患者出現血壓下降、心跳加快、高熱寒戰等癥狀，一定要立即告知醫師處理，并積極進行抗休克治療。

1.2.7 ?術后發熱預防護理 ?①尿液病原學檢查。術前應對患者進行常規藥物敏感試驗及中段尿培養試驗，若發現患者術前伴有尿路感染，尤其是腎積水患者，應根據患者實際病情觀察患者是否出現血尿中白細胞升高、腰痛、發熱等癥狀，若有必要應進行腎穿刺引流或逆行插管。如果患者膿尿癥狀明顯，應及時進行藥物敏感試驗以及腎盂尿培養試驗，留置腎造瘺管引流，并積極采用敏感抗生素治療，有效控制機體炎癥后即可手術。②積極采用抗生素預防感染。術前檢查發現患者結石面積較大或伴有尿路感染患者，臨床應高度重視，術前術后常規應用抗生素時間應適當延長。

1.3 ?統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

該組116例患者術后32例患者出現發熱癥狀（體溫>38.5 ℃），術后發熱率為27.6%。患者發熱持續時間2～9 d，平均發熱時間（4.1±1.8）d。有1例患者出現感染性休克癥狀，但沒有出現死亡。所有患者進行降溫處理，并合理應用抗生素后，均經過治療護理后，得到痊愈并出院。分析PCNL術后發熱相關因素，術前尿路感染40.0%、灌注液量、手術時間、腎積水、結石表面積、術中出血量是影響PCNL術后發熱的相關因素，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

該文實驗研究結果分析表明，術前尿路感染、灌注液吸收和腎盂內壓力是導致患者術后發熱的常見因素。其中最為常見的因素是術前尿路感染，該次60例術前伴有尿路感染患者術后發熱率達到40.0%。這與安瑞華等人[3]的研究中，100例患者術前尿路感染患者術后發熱率達到39%的結果一致，經大多數文獻資料表明，導致PCNL患者術后發熱最重要的一個因素是尿路感染。該次實驗研究結果表明，結石表面積超過6 cm2，術前存在腎積水也是引起PCNL術后發熱的兩大危險因素。一般情況而言，泌尿系結合會伴有感染癥狀，尤其是結石較大的情況下會出現鑄型結石、鳥糞石等感染性結石。結石是常見的細菌軟載體，一般腎盂壁完好無損時具有一定的抑菌效果，但PCNL操作過程中因為術中穿刺、碎石等一系列有創性操作，會破壞腎盂壁的結構，這樣血液容易受到毒素、細菌的侵襲，進而導致術后發熱[4]。灌注液吸收和腎盂內壓力也是導致患者術后發熱的另一常見因素，該次44例患者灌注量超過30 L，術后發熱率達到43.2%，這與李為兵[5]的研究中，45例灌注量超過30 L的混著，其術后發熱率為42.0%的結果一致。PNCL患者一旦吸入的灌注液中有內毒素或細菌，極易引起發熱癥狀，甚至可能會導致尿膿毒癥。經皮腎通路會破壞尿路上皮，使淋巴管道、靜脈暴露在外，一旦腎盂內壓超過30 mmHg，會導致腎盂靜脈-淋巴管返流。同時，若患者存在尿路感染病史、伴有腎結石也會破壞黏多糖層結構，提高液體吸收率[6]。一般情況下，因為工作通道較大，傳統PCNL術中采用“自然重力灌注法”，壓力一旦低于40 cmH2O，就可以達到手術的需要[7]。其次，如果術者術中將輸尿管刺穿或腎臟收集系統被刺穿，會使得尿液外滲至腹腔或腎周，腹腔積液、腎周血腫等都會引起細菌感染;術后腎造瘺管、輸尿管被血凝塊或碎石堵塞導致引流不暢，雙J管或腎造瘺管移位導致梗阻，也會導致術后發熱[8]。

為了有效預防、減少經皮腎鏡碎石取石術患者術后出現發熱癥狀，應先做好患者的心理護理工作，安撫患者的負面情緒，密切觀察患者病情變化，照顧好患者的日常生活，指導患者科學合理飲食，養成良好的作息習慣。同時應針對患者的實際情況積極采取有效的降溫措施，并做好患者的導尿管及腎盂造瘺管護理工作，積極預防感染性休克以及術后發熱，一旦發現異常應及時采取有效的處理措施。

綜上所述，PCNL術后經常會有發熱癥狀，術前尿路感染、術中器械消毒不合格、結石較大、灌注壓太高、感染性結石、術中出血量大、腎造瘺管不通暢、術后導尿管不暢通等是導致患者術后發熱的常見原因，術中應嚴格控制碎石時間，術后應配合配合護理干預措施，盡量縮短管道留置時間，預防術后發熱。

[參考文獻]

[1] ?藍志相.經皮腎鏡取石術中大量高壓灌注液對患者的影響[J].中國醫學文摘，2016，17（2）：88-90.

[2] ?鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，29（10）：668-671.

[3] ?安瑞華，甘秀國.經皮腎鏡取石術的有關問題[J].中華泌尿外科雜志，2016，31（8）：509-510.

[4] ?申均.MPCNL術后發熱相關危險因素的Logistic回歸分析[J].中國醫學創新，2015，36（10）：124-126.

[5] ?李為兵.經皮腎鏡碎石取石術并發癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，2016，33（1）：10-12.

[6] ?馬雪霞，關健儀.復雜性腎結石經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后并發癥的護理[J].中國實用護理雜志，2017，27（3）：25-26.

[7] ?施劍靈，魯軍.經皮腎鏡取石術后發熱的影響因素及其預防[J].中華泌尿外科雜志，2016，31（8）：571-572.

[8] ?楊貞，蘇依萊.微創經皮腎鏡取石術后發熱的危險因素及護理[J].護士進修雜志，2017，29（6）：536-539.

（收稿日期：2019-07-01）