新醫改十年的回顧與展望
—— 戰略、政府、市場、激勵

胡善聯

(復旦大學公共衛生學院，上海 200032)

新一輪醫藥衛生體制改革(新醫改)從2009年開始[1]，迄今已經整整十個年頭了。過去十年我國的醫藥衛生體制改革在困難中砥礪前行，成績斐然；未來十年，我國的醫改在探索具有中國特色社會主義的醫藥衛生體制改革的道路上任重道遠，前途光明。醫藥衛生體制改革是全球性的難題，不可能用一種模式來解決所有國家的問題。我國的醫改面臨的問題更為復雜，只有結合國情，從健康中國的戰略角度出發[2]，找到一個合適的創新制度，才能取得實效。

1 新醫改理論基礎的發展

新醫改的十年，正好經歷了中國共產黨的十七大、十八大和十九大，也是我國從“十一五”規劃末期到“十二五”“十三五”發展規劃的整個過程。新醫改十年來取得了巨大的成就，這是不言而喻的。隨著綜合國力的不斷增強、人民經濟收入和生活水平的不斷提高，正如黨的十九大報告提出的“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”[3]。新的奮斗目標是從全面建成小康社會到社會主義現代化強國。醫療衛生方面也不例外，要實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務。

目前，我國面臨著醫療衛生服務需求的日益增長，2018年全國門急診量已高達83.1億人次，居民平均年就診次數為6.0次，住院25,453萬人次，年住院率增加到18.2%，全國醫院病床使用率達到84.2%[4]。人們對醫療衛生服務的質量和醫藥產品的創新要求越來越高，已經從改革初期的“逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標”發展到“為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務”。經濟學的基本原理告訴我們，衛生資源總是有限的，不能滿足醫療衛生服務的無限需求，這就構成了當前醫療衛生改革的基本矛盾。

2009年新醫改的目標是非常明確的，即“到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系、比較健全的醫療保障體系、比較規范的藥品供應保障體系、比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高”[1]。目前，新醫改提出的五項工作任務也已基本完成，包括推進基本醫療保障制度建設，建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革。

2003年啟動實施的新型農村合作醫療制度解決了農村居民的基本醫療保障問題。通過十年探索，目前我國已建立了覆蓋城鎮職工和城鄉居民的統一的基本醫療保險制度，正積極開展大病保險、長期護理保險等試點并探索各種形式的補充保險、商業醫療保險、醫療救助等，形成了多層次的醫療保障制度，覆蓋率達到了98%以上。2018年，全國醫保當年籌資總量已達到21,090億元，累計結余22,867億元，其中38.4%來自于個人賬戶的結余[5]。2018年3月我國成立了新的國家醫療保障局，集醫保支付和補償、藥品招標、價格談判和監督管理于一體。在全國沒有形成統一的醫療保險制度之前，取消門診個人賬戶、建立門診統籌，以及解決好異地就醫及時結算，逐步提高統籌層次和補償比例，做好醫保基金的監督和管理工作。

在建立國家基本藥物制度方面：2009年后已先后三次動態修訂基本藥物目錄，目前基本藥物已增加到685種，其中西藥417種、中成藥(含民族藥)268種；目前基本藥物已納入醫療保險藥品甲類目錄，滿足臨床治療基本需要。為推行分級診療、實施延伸處方，調整了最初基層醫療機構只能配備和使用基本藥物的政策，有利于病人下沉到社區治療；同時統一全國基本藥物目錄，不再由各省增補基本藥物目錄，增強國家基本藥物目錄的權威性。

在健全基層醫療衛生服務體系方面：在堅持保基本、強基層、建機制政策的指引下，社區衛生服務體系有了蓬勃的發展，家庭醫生簽約制度的完善和全科醫生規范化培訓的實行，大大提高了基層醫療衛生服務機構的醫療水平。優質醫療資源的下沉和社區首診、雙向轉診、急慢分治等整合性醫療政策，促進了在基層接受診療服務病人比例的提高。按人頭支付的醫療保險和按績效分配的工資制度調動了基層醫務人員的積極性。

在促進基本公共衛生服務逐步均等化方面：幾年來政府按人頭投入公共衛生服務的資金不斷增加，由最初的人均公共衛生費用補助15元增長到2018年的55元，經濟比較富裕的地區甚至可以達到100元左右。基本公共衛生服務項目和重大公共衛生項目的制定使人人能公平地享受基本公共衛生服務。慢性病的社區防治和全生命周期的醫療衛生服務已成為未來醫療衛生改革的理念。

在推進公立醫院改革方面：推行法人治理結構，建立現代化醫院管理制度；實行藥品和醫用耗材的零加成，實行招標采購，加強醫院成本管理和醫療服務價格的調整；改變運行機制，提高醫院信息管理、方便患者就醫、改善病人就醫的體驗和滿意度已成為醫院評級的目標；建設城市醫療集團、縣域醫療共同體和建立專科聯盟、遠程醫療已成為現時中國醫療服務體系改革的重要模式。在此基礎上還將建立國家醫學中心和區域醫療中心，對提高醫療服務質量和價值，改善資源的規劃和布局將會帶來重要的影響[6]。

2 十年來醫藥衛生體制改革取得的成就

通過十年的醫改，不斷進行政策的調整，有時貌似政策的反復，其實是政策實施和評估后的改進，是政策執行循環的提升。總結起來有3個方面的成就：一是健康中國的戰略和行動的形成，二是找到了正確發揮政府和市場在醫療衛生體制改革中的作用和方式；三是如何運用好激勵機制，調動政府、各相關行政部門、醫藥企業、衛生工作者和廣大人民群眾對衛生改革的積極性。

2.1 明確健康中國戰略

醫改十年的最大成就是明確了健康中國的戰略。目前，中國已進入了一個醫藥衛生體制改革發展的新階段。醫改的最終目標是提高人民健康水平，實現國民健康長壽，基本實現健康公平。把健康放在優先發展的戰略地位，將健康的理念融入到公共政策制定的全過程，將健康融入到所有政策，消除從各部門利益出發、各自為政、各項政策互不聯動的機制障礙。在提供醫療衛生服務上從片段式治療發展到整合性醫療，從提供數量轉變為注重質量和價值，從疾病管理發展到健康管理，從發展“醫療聯合體”轉變為發展“健康聯合體”。衛生系統將以提供全方位、全生命周期服務作為主要目標。

衛生事業的發展要以人民為中心，醫院服務以患者為中心，不斷提高服務水平，包括提高人民群眾就醫的便捷度和滿意度、減少疾病的負擔和因病致貧的風險、體現醫療衛生服務的公平性，而不是去盲目擴大床位和高新技術，不顧醫療費用的不合理增長。

2.2 明確政府在醫改中的作用

十年來在新醫改的環境下，國家財政對衛生事業的支持力度有了明顯的增加。在最初的三年中(2009-2011年)新增投入8500億元，其中中央政府增加投入3318億元(39%)。按照兩個“逐步提高”(逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，逐步提高政府衛生投入占經常性財政支出的比重)的基本要求，不斷地加大政府對衛生的投入。衛生總費用中政府的衛生支出由2009年的4816億元(占衛生總費用的27.5%)增長到2017年的15,206億元(28.9%)。同期政府衛生支出占財政支出的比重也由6.31%增加到7.49%。此外，社會醫療保障經費也由5957億元(占衛生總費用的34%)增加到20,320億元(占衛生總費用的38.63%)[8]。明確了中央和地方財政對衛生的事權，特別是對公共衛生服務政府實行全額保障，人均基本公共衛生補助標準已由最初的人均15元，增加到2018年人均55元，在經濟發達地區補助的標準更高。從2018年起已降低腫瘤藥物進口關稅和增值稅。建立醫療機構公共衛生服務經費保障機制，并對公立醫療機構取消醫用耗材加成后將給予合理收入補償是2019年正在落實的重點工作。同時，完善中國特色的醫療保障制度改革方案，為未來醫保改革發展做好頂層設計。

2019年5月WHO在第72屆世界衛生大會上提出，為實現全民健康覆蓋需要創造一個更健康、更安全和更公正的世界[9]。會議討論了3個重點問題：一是健康與政治有關，要求各國政府對全民健康覆蓋作出具體承諾；二是健康與伙伴關系有關，要求利用《人人享有健康生活和福祉全球行動計劃》框架的集體力量實現可持續發展目標；三是健康與人有關，將通過關于社區衛生工作者等決議和決定在社區扎下根來。回顧中國的醫藥衛生體制改革取得的成就與政府的支持和承諾是緊密相關的。中國國務院于2006年9月成立11個部委組成的深化醫藥衛生體制改革協調小組，國家發改委主任和衛生部部長出任組長，共同研究和協調體制改革等重大問題。很多重要的政策文件的出臺不僅由各政府部門負責制定，甚至有的通過國務院辦公廳頒發或由國務院醫改領導小組秘書處負責起草。

2.3 明確市場在醫改中的作用

醫藥衛生體制改革需要充分發揮政府和市場兩只手的作用。通過市場競爭是降低藥品價格很好的例證。藥品通過招標采購或是帶量采購可以促使生產同類產品的藥品企業之間開展價格競爭。反之，如果以最低價的藥品或獨家產品作為唯一中標企業的話，就會形成壟斷現象，即使擴大到2～3家中標企業也會引起寡頭壟斷。要使藥品降價到一個合理、公正、透明的價格是既要考慮藥品價格的可承受性，又要考慮到藥品研發和生產需要的成本，有利于藥品的進一步創新。藥品的價格涉及到各方面的利益部門和群體，需要統籌協調，將新藥審批與使用銜接起來，注意藥品的質量、供應、藥款結算和回款。同樣在促進社會辦醫、發展商業保險方面也要充分發揮市場機制的作用，并加強政府的監督管理，使其規范發展。

2.4 明確調動激勵機制，確保醫改的可持續性

在2009年新醫改前，醫院醫療勞務價值很低，經營效率是依靠藥物的批零差價或誘導需求來提高醫院的收入，這種刺激的結果是“大檢查、大處方”，損害了患者的利益。這是一種負向的積極性，造成醫療衛生服務資源的大量浪費。2009年新醫改后，首先在基層醫療機構中實行基本藥物零差率銷售，2019年后進一步規范醫用耗材的使用，實行零差率銷售，并通過提高醫療勞務價值如提高醫師服務費、藥師服務費、專家門診費用、手術費用和中醫診療技術等醫療服務的收費標準等來增加醫院的收入。因此，這些措施可以說是正向的激勵機制。此外，還通過薪酬制度的改革，對城市三級和二級以下醫療機構的院長和醫務人員實行績效考核，實行績效工資和獎金，調動了醫師的積極性；甚至還通過醫療保險支付方式的改革，如對家庭醫生實行按人頭付費、醫院實行以按病種分類支付的前瞻性付費為主的多元支付方式改革，醫療費用結余歸醫院所有，其中部分節余的費用還可用于勞務補貼，調動了醫院控費的積極性。

上述做法還存在著很多政策和實踐的障礙，但在目前制定的《深化衛生專業技術人員職稱制度改革》和《公立醫院薪酬制度改革》文件中，已創造性地落實了“兩個允許”政策，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平(績效工資水平)和允許醫療服務收入扣除成本，并按規定提取各項基金后，可主要用于人員獎勵。這些政策的實施會大大提高衛生人員的薪酬待遇，起到穩定醫療衛生的專業隊伍的作用。

總之，醫藥衛生體制的綜合改革需要各部門的聯合行動，特別是醫保、醫療和醫藥部門的“三醫聯動”。任何改革都需要有經濟的激勵機制，也會涉及到利益的重新分配，只有調動社會、政府、醫療衛生服務行業以及老百姓各方面的積極性，才能做到共建和共享醫藥衛生改革的成果。

3 醫改發展中需要繼續強調的幾個問題

3.1 繼續堅持“保基本、強基層、建機制”的改革方針

醫藥衛生改革中實施初級衛生保健的信念是不能動搖的。醫藥衛生體制改革的最終目標是人人享有基本衛生服務，進一步提高人民群眾的健康水平。盡管醫療創新技術和與衛生相關的產品在不斷地增加，但提高基層醫療衛生服務的綜合能力仍然是衡量一個國家的衛生系統是否具有績效的重要標志。近年來在公立醫院改革中，提出了組建城市醫療聯合體，在農村組建縣域醫共體，其目的不是為了大力發展國家醫學中心和區域醫療中心，而是為了加強城鄉地區的整合性醫療服務體系，使病人能夠就近預防和治療疾病，使90%以上的病人能留在當地醫療，使更多的病人能夠首診在基層，通過雙向轉診等機制，合理地分流病人。這樣就要求提高基層醫務人員全科服務的質量和能力，通過家庭醫生培養制度，建立起病人信賴、能夠提供優質服務的網絡體系，將醫療聯合體轉變成健康聯合體，解決“看病難”的問題。

3.2 通過頂層設計，提高醫療保險的保障能力

從現有的醫療保障待遇來講，病人醫療費用的負擔仍然是比較大的。大部分實行社會醫療保險制度的國家或地區，醫療保險的費率大約在工資總額的5%～11%，長期護理保險的籌資在工資總額的1.5%～3%。盡管我國現行城鎮職工基本醫療保險籌資在8%左右，但保障的水平與其他國家和地區相比還有很大的差距，這就要在醫療保險制度設計和支付制度方面來一個總體的規劃，未來的改革方向要向以家庭為單位的全民健保制度方向發展。還要逐步提高醫保經費的統籌層次，目前的異地結算只是一個過渡性的方案，只有達到建立一個全民醫療保險制度才能提高公平性和提高補償能力，才能徹底解決“看病貴”的問題。

為了降低藥品、醫用耗材的費用，使患者在經濟上能有可承受性，不僅需要通過各種政府或市場的措施和手段降低產品的價格，而且還需要通過合理使用和建立與國情和經濟狀況相匹配的醫療保險報銷目錄并建立動態調整機制。由于醫療保險的籌資水平是有限的，需要實行所謂的“騰籠換鳥”政策，將那些臨床無效、毒副作用比較嚴重的藥物制劑、或只能起到輔助治療的藥品從現有的基本藥物目錄和醫療保險藥物目錄中剔除出去，留出空間來增補一些創新和有顯著臨床療效的藥品和醫用耗材。

3.3 全面實施健康中國規劃綱要和行動計劃

2016年發布的全面實施《健康中國2030規劃綱要》主要涉及提高健康公平性。在普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業5個方面，提出了實現目標和13個具體的指標[2]。在2019年6月國務院印發的《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》[7]中也提到了將要制定關于實施健康中國行動計劃的意見，包括健康中國行動(2019-2030年)、健康中國行動組織實施和考核方案的內容。這些文件的出臺，其目的是號召全國人民行動起來，共建共享健康中國。因為“健康中國”既是一個戰略思想，又是一項復雜的系統工程，必須調動各方面的積極性，聚焦影響健康的重要因素、重點疾病和重點人群，實施一批健康行動。爭取到2030年我國人民的人均期望壽命達到79歲，嬰兒死亡率下降到5‰，孕產婦死亡率降低到12/10萬。通過后十年醫藥衛生體制改革的繼續奮斗，最終使我國人民的健康水平能夠達到中上經濟發達國家的水平。