醫院信息系統建設的現狀及存在的問題分析

何 莉，王聯熙

(云南省審計廳，云南 昆明 650021)

黨的十九大報告將“實施健康中國戰略”作為國家發展基本方略中的重要內容，習近平總書記明確提出要“將健康融入所有政策，人民共建共享”，強調“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。隨著國家各級政府對醫療健康行業的重視，對醫院信息化建設的資金投入越來越大，醫院信息系統信息化建設飛速發展，醫院對信息系統的依賴程度也越來越高，HIS、PACS、LIS、EMR等管理和臨床信息系統的應用在醫院的各個環節，涉及醫療活動的全過程。但部分醫院信息系統的建設和管理缺乏有效的監督和檢查，存在各信息系統業務不能協同，產生了海量數據缺乏有效利用，收費等經濟行為不能有力監督等問題。因此，定期和不定期開展醫院信息系統審計，并對醫療服務過程產生的大數據進行適時分析和評價，梳理數據流和資金流數據之間的勾稽關系[1]，清理醫院信息系統的風險防控點具有非常重要的意義。它不僅可及時規范信息系統建設行為，進一步提高醫院信息系統的安全性、可靠性和完整性。同時還能規范醫療服務行為，加強對醫療服務質量過程的管理，達到全面改善醫療服務能力和水平的目的。

1 醫院信息系統現狀

醫院信息系統對人流、物流和資金流等進行綜合管理，為醫療服務活動過程產生的海量數據進行采集、處理和分析，提供全面和系統的管理服務。目前，醫院信息系統主要有以下幾種：

一是醫院管理信息系統(HIS)。系統主要由收費、住院、藥品管理等子系統構成，數據流主要是財務數據。有些還含有電子醫囑管理或電子病歷管理系統等。

二是醫院臨床醫療信息系統(CIS)。該系統主要由門診、急診、住院、病人護理、ICU、醫技和輔助醫療等子系統組成。數據流主要是針對病人在診療過程中產生的有關數據與信息，為醫護人員提供更多、更快和更好的服務，提高工作效率和診療質量。

三是其他系統。按照社會的發展及各項改革的要求，醫院信息系統不僅僅要與醫療行業內部的保險、社區醫療、遠程醫療咨詢系統等相關系統進行連接，同時，需要與人社、衛生、民政、扶貧和公安等外部單位數據進行連接，提供醫療信息和數據共享接口[2]。

近年來，我國醫院的信息化建設已取得一定的成就，醫院信息系統對醫院的科學管理和提高醫療服務水平的作用日益突出。但是，絕大多數醫院的信息系統，特別是經濟欠發達地區的醫院，信息化發展還處于比較低的水平。

2 醫院信息系統存在的問題

人們對健康的需求逐年提高，要求醫療服務的全過程更加公開透明，醫務人員的醫療行為更為規范，醫院的一切醫療業務活動通過信息系統進行準確記錄。目前，醫院通常使用的信息系統在建設、應用和運維等方面存在一些問題。

2.1 缺乏統籌規劃和頂層設計

我國正在制定相關的醫療信息系統統一標準，國家層面的統一規劃和總體設計稍顯滯后，標準、規范和制度不完善，各地區、各醫院的數據格式尚未統一。信息系統的建設與應用探索集中在地方層面，各區域內醫療機構的信息系統重復建設，系統功能和模塊僅僅考慮滿足基本業務需求，信息系統建設規劃僅僅考慮本醫院或本區域的業務條塊，缺乏醫療行業信息系統的整體規劃；醫院信息系統建設缺乏有效的頂層設計，醫療信息管理軟件和開發公司競爭激烈，缺乏標準規范要求，各信息系統設計數據庫類型、數據格式等均存在著較大差異；職能部門業務信息系統建設各自為政、數據接口標準不一，“信息孤島”現象普遍存在，嚴重制約了社會管理信息的數據融合和資源利用[1]。比如：云南省16家省級醫療機構信息系統建設中，HIS有關的信息系統達到30多個，LIS有關的信息系統達到19個。

2.2 信息系統數據關聯度低

信息共享是網絡的最大優勢，但目前我國醫院信息標準化建設處于起步階段。醫院之間的HIS系統互不兼容，自成體系，存在“信息孤島”現象，嚴重阻礙了醫療信息共享與醫療服務水平的提高。人社、衛生、民政、扶貧、公安等職能部門建設的信息系統未能達到《中華人民共和國社會保險法》中關于“工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況”的要求，也未建立切實可行的信息共享聯動機制，導致系統之間數據信息關聯度低。部分業務系統之間信息和數據不通暢，無法實現區域衛生資源、信息資源和服務資源共享，更無法為群眾提供便捷、優質的醫療衛生和醫療保障服務。2016年，國家審計署對曲靖、楚雄、玉溪和大理4個州(市)本級及所轄40個縣(市、區)2015年至2016年上半年醫療保險基金籌集管理使用情況進行了審計，審計發現精準扶貧管理系統、醫保管理系統、新農合管理信息系統、社會救助管理信息系統和人口管理系統之間數據不共享，導致重復參保、應保未保險等問題[1]。

2.3 軟件功能設計不完善

當前，醫院信息系統軟件還存在一些不足。由于經費或其他原因，醫院對系統規劃、建設、應用上很難滿足預期的功能設計。醫院的工作人員局限于本身的專業知識和原有的管理模式，不能很好應用系統軟件，無法將系統功能與醫院的內部業務流程和管理特點有效結合起來，僅將計算機軟件與醫院繁瑣的業務和各個獨立部門簡單聯系起來，導致軟件的作用不能充分發揮，信息系統應用控制較差。數據輸入控制缺失、錯誤數據較多，數據質量不高、可信度低，信息真實性差。醫保管理系統內部控制制度不完善，缺乏數據稽核機制，違規報銷醫保基金現象頻發。醫保信息系統相關表間數據無強制參照和關聯，導致醫保業務數據不一致。如，2016年曲靖新型農村合作醫療報銷費用中，有3724筆結算信息與病人就診資料不關聯，涉嫌騙保[1]。

2.4 醫院信息系統建設缺乏審計監督

醫院信息系統硬件、軟件、數據文件、系統文檔等運行中出現問題，損失不可估量，較輕則會造成各科室業務混亂，影響醫院各項業務的正常運轉，情況嚴重則是社會問題。硬件選擇是否科學合理；軟件設計需求是否結合醫院實際，充分滿足業務流程和要求，并提供高效的算法；數據安全是否從網絡、系統和人員等方面進行保障……要解決這些問題必須引入信息系統審計監督。通過審計，進一步規范醫院信息系統建設。

近年來，國家審計機關在醫院審計項目中，逐漸將關注點從財務數據向業務數據進行延伸，既關注醫院信息系統的真實性、完整性和安全性問題，同時也關注醫院財務管理、醫療服務、藥品價格執行等問題，按照“揭露問題、規范管理、促進改革”的思路，有針對性地提出意見和建議，改善就醫環境，推動醫療體制改革。但是，醫院內部審計工作中，涉及信息系統審計內容的工作比較少，內部審計監督職能作用發揮不明顯。

3 完善醫院信息系統建設的建議

3.1 做好信息資源庫的統一規劃和管理

首先，應規范信息系統建設標準，要制定數據規劃標準，嚴格按照標準、規范和制度實施。雖然醫院信息系統軟件開發市場紛繁復雜。良莠不齊好壞難分，但是必須規范醫院應用軟件需求，統一數據標準和接口，建立起醫院信息軟件的市場準入機制。其次，要完善醫療信息系統建設、管理等有關法律法規。2015年第十二屆全國人民代表大會修正了《中華人民共和國電子簽名法》的法律條文，徹底消除了電子病歷作為醫療糾紛數據中醫療證據的法律障礙問題，為電子病歷在醫院的廣泛使用提供了法律依據，必將為廣大醫院普遍使用電子病歷，創造出非常有利的條件。另外，行業和單位內部應出臺完善的管理制度和規范。

3.2 建立系統數據共享機制

首先，完善和優化信息系統，確保系統數據輸入、處理與輸出的可控性及接口規范性。相關職能部門對核心業務系統中的不規范數據、冗余數據和垃圾數據進行審查清理，修正并規范身份證號、組織機構代碼等關鍵字段數據，建立數據清理長效機制，確保信息的準確性、完整性、一致性和可靠性。其次，搭建政府部門數據交換平臺和政務數據資源池，構建基礎信息資源庫，滿足數據存儲、數據交換和共享開放等需求，并依托政務服務平臺，向相關職能部門公開數據，促進數據流動和信息共享。

3.3 完善信息系統功能和兼容性

完善醫院信息系統臨床診療、藥品管理、綜合管理和外部接口等功能。硬件選型時要充分研究系統需求和性能，以性價比最高為原則，使系統建設方案達到最優。根據醫療信息系統涉及的管理部門多，信息交換要求及時等業務特點，系統設計要兼容性強，擴充靈活，維護方便。

3.4 加強信息系統審計監督

可引入信息系統審計監督，定期不定期對醫院信息系統進行審計。審計人員從獨立、客觀、公正的第三方角度，對信息系統建設過程，系統的管理和運行進行審計，對信息系統及相應的內部控制進行評價[5]。近10年，國家審計機關非常重視信息系統審計工作，采取“獨立式”和“結合式”審計的方式開展審計項目，通過醫院信息系統數據分析真實性和合規性，維護醫療保險基金安全，并推動了各行業信息系統的高效使用。如：某醫院范某某三年內共發生門診費用17.8萬元，其中購氯吡格雷75 mg×7片共874盒，金額合計11.13萬元，可服用6118天；饒某某三年內發生門診藥品費用44萬元，其中僅2014年購入氯吡格雷464盒，金額合計6.4萬元，可服用3248天。某醫院有170多個住院金額完全相同的病例，金額都在5千元左右，有34例都是4322.97元[4]。信息系統審計方法和技巧，一是總體控制審計。審計主要內容有：投資情況、相關規章、醫療服務項目規范、收費規范、HIS系統建設規范、信息化建設和管理部門人員的崗位設置情況及人員職責分離的充分性。可通過召開座談會、調查表、實地查看、查閱相關文檔等方式了解信息系統基本情況；選擇關鍵業務流程，如數據庫類型、版本、配套數據字典以及導入導出可行性等，了解醫院主要的業務流程和風險性分析。二是一般控制審計。主要包括安全管理、訪問控制、配置管理、責任分離和應急計劃等方面。根據《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》查看相關水、火災探測設備，滅火裝置、UPS續電設備、空調、門禁等安全設施的齊全性，崗位職責管理辦法制度遵守情況，核對用戶的權限是否安全有效，系統模塊控制和訪問安全控制是否合理有效。三是應用控制審計，審計主要內容有業務流程控制審計，數據輸入、處理和輸出控制審計等。