評估高敏C反應蛋白對老年患者行增強CT后發生造影劑腎病及遠期不良預后的預測價值

謝志輝 黃世安 侯冬子

中山大學附屬第三醫院粵東醫院心內科，廣東梅州514000

隨著醫學技術的不斷發展，造影劑增強CT 在臨床上的運用也越來越廣泛，由于過多的使用造影劑，也引發了一系列的并發癥，其中造影劑腎病就是其中之一，也逐步成為了國內腎功能不全的重要病情[1]。據統計，國內每年使用造影劑后CIN 的發病率占1%～5%左右，并且隨著時間的增長，CIN的發病率也越來越高，嚴重影響患者的正常生活，甚至威脅生命。患者一旦出現CIN，就會延長患者的住院時間，增加患者的醫療費用，且致病因素未知，無法真正徹底治療，預后效果不理想[2-3]。臨床上研究認為，高敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平與CIN的發病有一定的關系，且hs-CRP 水平的測量較為方便快捷，可以更好成為CIN 的判定指標，較少CIN 的發病率[3-4]。本院為研究老年患者增強CT 后發生造影劑腎病的相關研究及預后價值，特選本院400 例老年患者（入院時間為2016 年6 月～2017 年10 月）作為研究對象，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年6 月～2017 年10 月期間我院心內科收治的400 例擬行冠脈增強CT 的老年患者作為臨床研究對象。根據術前檢查高敏C 反應蛋白的水平，將患者分為三組，A 組（高敏C 反應蛋白水平＜1mg/L，n=198 例），B 組（高敏C 反應蛋白水平在1 ～3mg/L 之間，n=102 例），C 組（高敏C 反應蛋白水平＞3mg/L，n=100 例）。其中，A 組患者男83 例，女115 例；年齡69 ～85 歲，平均（71.2±1.9）歲。B 組患者男45 例，女57 例；年齡67 ～89 歲，平均（76.3±1.5）歲。C 組患者男54 例，女46 例；年齡70 ～91 歲，平均（75.9±1.7）歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準[5]

納入標準：（1）年齡＞65 歲；（2）擬靜脈使用造影劑行冠脈增強CT 的患者；（3）患者知情并同意。

排除標準：（1）需透析治療的終末期腎病患者（eGFR ＜15mL/min/1.73m2），或心臟、腎臟移植術后；（2）檢查前48h 內或檢查后72h 內有接觸放射性造影劑史或急性感染性疾病史；（3）急性失代償心衰；（4）左心室血栓；（5）對放射性對比劑過敏；（6）懷孕，哺乳期婦女；（7）惡性腫瘤或預期壽命＜1 年。

1.3 方法

造影劑的使用劑量由放射醫師根據患者的檢查需要決定。統一使用非離子型低滲造影劑，住院患者接觸造影劑前后使用生理鹽水按約1mL/（kg·h）的速度水化6 ～12h。重度心功能不全者（左室射血分數＜40%或者肺水腫）按約0.5mL/（kg·h）的速度生理鹽水水化。其他藥物的使用如降壓藥，降糖藥等，由主管醫生根據患者病情決定。患者在入院進行增強CT 時，需在凌晨空腹時采取靜脈血3mL，對患者血液進行離心，并采用C8000 分析儀分析患者血液的相關測定。

1.4 觀察指標

在患者行增強CT 前按臨床常規抽取血標本檢查血常規、血脂四項、血糖、電解質、hs-CRP、血清肌酐，并收集患者年齡、性別、吸煙、貧血、糖尿病、高脂血癥、水化治療、對比劑劑量等。同時于接觸造影劑后24h 留取血標本檢測血清肌酐和hs-CRP 水平，住院患者將在接觸造影劑后1 ～3d 內連續3d抽血檢測血清肌酐值。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 三組hs-CRP水平不同患者CIN發生率比較

A、B、C 組老年患者在增強CT 后造影劑腎病（CIN）的發生率為18.18%，28.43%，51.00%，高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平越高患者CIN 發病率越高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組hs-CRP水平不同患者的CIN發生率比較[n（%）]

2.2 三組患者的基本資料情況比較

患者年齡、性別、糖尿病、貧血、hs-CRP 水平、水化治療均為CIN 發生的獨立相關因素，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 CIN 發生率與危險因素數量的關系

分析所有400 例 CIN 患者的所存在的危險因素，結果匯總見表 3。從表中可見，隨著危險因素數量的增加，老年患者行增強 CT 后發生造影劑腎病的比率也隨之增加。對于危險因素≥5 個的患者而言，其 CIN 發生率更高達 60%。

3 討論

目前CIN 發生的病理生理機制仍未完全清楚，尚無有效的治療措施，一致認可的主要預防措施為接觸造影劑前后充分水化治療和有效篩選高危人群。隨著行增強 CT 的老年人群體越來越多，而老年人多合并有糖尿病、高血壓及生理學腎功能下降等情況，因此對老年人行增強 CT 引發 CIN 的情況必須引起我們足夠的重視。造影劑腎病的發病機制復雜，可能與造影劑腎毒性、過敏反應、腎血流動力學改變等原因有關。多數 CIN 患者出現的癥狀為輕度及一過性腎功能損害，但如果患者同時存在多種危險因素，則可能發生持續性腎功能損害，嚴重者危及生命。水化治療對于所有行增強CT 檢查患者預防CIN 的臨床執行度較低，故目前對于此類人群的預防主要集中于如何有效篩選高危人群，并針對性給予防治措施[6-7]。CIN 的發病機制十分復雜，仍未完全清楚。目前認為造影劑的直接毒性和腎髓質缺血缺氧可能是兩個關鍵因素，并且兩者相互影響，促進CIN 的發生、發展。有研究表明，造影劑對腎功能的影響可以表現為，增加腎血管收縮劑的活性，而降低腎血管擴張劑的活性[8-9]。高敏C反應蛋白（hs-CRP） 是重要的炎性分子，可作為心血管疾病的重要檢測診斷[10]。近年來，國內外相關研究表明hs-CRP 與CIN 相關，將可能成為CIN 的一種新的診斷及預測因素，降低其水平可能對CIN有潛在的防治作用。另外有研究發現，與炎癥相關的因素包括內皮功能不全、氧化應激、腎血管收縮亦是導致CIN 發生的重要原因[11-12]。而hs-CRP作為目前所有炎癥標志物中最強有力的指標之一，可以促使內皮素-1 和白細胞介素-6 從內皮細胞釋放、影響內皮細胞的存活和活化、能上調血管緊張素IIAT 受體，促進血管緊張素Ⅱ的信號轉導，導致血管平滑肌細胞遷移和增值，并且可以加速內皮細胞的凋亡和阻斷血管的發生[13-14]。

表2 三組患者的基本資料情況比較

表3 CIN 發生率與危險因素數量關系

經研究表明，A、B、C 組老年患者在增強CT 后造影劑腎病（CIN）的發生率為18.18%、28.43%、51.00%，高敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平越高患者CIN 發病率越高；患者年齡、性別、糖尿病、貧血、hs-CRP水平均為CIN發生的獨立相關因素，差異有統計學意義（P ＜0.05）。經結果可以表明，hs-CRP 水平與CIN 發病機率具有一定的關系，并且是CIN 發病的獨立因素，可以作為可靠的CIN 發病判斷標準[15]。

綜上所述，老年患者進行增強CT 前，hs-CRP水平可作為CIN 發病的判斷標準之一，可為臨床治療提供有效線索，可在臨床上廣泛推廣。