乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)野超聲圖像變化的研究

史文婷 張相機(jī) 盧 璐 林 慧

廣東省湛江市婦幼保健院乳腺外科，廣東湛江 524038

乳腺良性腫塊是乳腺最常見病變，占乳腺腫塊的 80%，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，麥默通是一種通過微創(chuàng)外科手術(shù)的方法對乳房腫塊疾病進(jìn)行診療一體化的最新治療方法[1]。對多發(fā)及不可捫及病灶有開放手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，操作容易、安全，患者耐受性好，滿意度高，目前已得到廣泛開展[2]。但術(shù)后存在多種并發(fā)癥，容易影響預(yù)后恢復(fù)，使影像學(xué)隨診非常重要，明確適宜的術(shù)后影像學(xué)隨診時(shí)間，防止不必要的檢查，避免資源浪費(fèi)[3]。掌握乳腺良性腫塊麥默通微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)野的聲像學(xué)變化特點(diǎn)，有助于區(qū)分疤痕形成或病灶殘留、復(fù)發(fā)，為該類病例的處理提供依據(jù)，避免不必要的二次手術(shù)[4]。本研究旨在分析乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)野不同時(shí)期超聲圖像變化的特點(diǎn)和術(shù)野異常超聲占位的圖像特點(diǎn)與病理性質(zhì)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2016 年6 月～2019 年1 月 在 湛 江 市婦幼保健院乳腺外科行乳腺良性腫塊麥默通微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后隨訪病例，共402 例，將原發(fā)病灶按最大徑 線＜1cm（A 組），1 ～2cm（B 組），＞2cm（C組）分成三組各134 例。A 組：患者年齡20 ～44歲，平均（32.2±5.9）歲，腫塊直徑0.3 ～0.9cm，平 均（0.6±0.2）cm；B 組 患 者 年 齡21 ～45 歲，平 均（31.3±5.6）歲，腫 塊 直 徑1.1 ～2cm，平均（1.5±0.3）cm；C 組 患 者 年 齡20 ～43 歲，平均（32.3±5.8）歲，腫塊直徑2 ～2.9cm，平均（2.5±0.3）cm。各組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 超聲選用德國西門子彩色多普勒超聲檢查儀，型號(hào)ACUSONX150，探頭頻率5 ～10MHz。X 線檢查采用SIEMENS 公司的數(shù)字化乳腺X 線機(jī)。

1.2.2 檢查方法 超聲檢查：選擇乳腺設(shè)置條件。受檢者取平臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，去除項(xiàng)鏈、掛件等頸部配飾，雙手上舉。按照順時(shí)針全面有序的對患者整個(gè)乳房及腋窩區(qū)域進(jìn)行掃查，發(fā)現(xiàn)感興趣部位，多切面連續(xù)掃察，并留取該部位各切面圖，于麥默通微創(chuàng)手術(shù)后1 周、3、6 個(gè)月行彩色多普勒超聲檢查，制表記錄每個(gè)病灶術(shù)野的聲像特點(diǎn)，包括：位置、大小、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲、形狀、邊界、包膜、側(cè)方回聲、后方回聲、鈣化灶、血供情況（PSV、PI、RI）。

X 線檢查常規(guī)囑患者取頭尾位或上下位、內(nèi)外斜位，必要時(shí)輔以側(cè)位、局部點(diǎn)壓放大攝影片。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)各組病例術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時(shí)間、腋窩和胸壁引流量、引流管拔除時(shí)間以及術(shù)野血腫吸收時(shí)間，比較差異性，評估出不同大小病灶適宜的術(shù)后影像學(xué)隨訪時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶術(shù)野的聲像特點(diǎn)

術(shù)前形態(tài)規(guī)則為大的分葉狀，橢圓形，有或無囊，邊界清晰完整，低回聲，回聲相等或高回聲，內(nèi)部回聲均勻；彩色多普勒血流顯像顯示295 例（73.38%）腫瘤能夠檢測到內(nèi)部血流信號(hào)，僅有58例（14.43%）腫瘤內(nèi)有豐富的血流；X 線檢查以片狀致密影+結(jié)節(jié)狀影、片狀致密影+腫塊影+鈣化影表現(xiàn)較多見，術(shù)前顯示邊界清晰的腫塊僅有228 例（56.72%）。病理組織學(xué)特征：乳腺是囊性擴(kuò)張，小葉腺體增大，小葉增生數(shù)量增多。總結(jié)良性乳腺腫塊的超聲特點(diǎn)是：（1）腫塊可以單發(fā)，也可以多發(fā)，縱橫比多＜1。（2）形狀相對規(guī)則，大多為圓形或橢圓形，邊界清晰，包膜完整，表面光滑。（3）內(nèi)部回聲是均勻的，并且在大多數(shù)腫塊中未觀察到鈣化，在一小部分中觀察到鈣化斑塊的強(qiáng)回聲。（4）腫塊背后的回聲無衰減，后墻的回聲清晰，增強(qiáng)。（5）無周圍組織的滲透，腫塊可活動(dòng)和移動(dòng)。（6）腋窩未探及腫大的淋巴結(jié)。（7）血流信號(hào)不豐富。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

A 組傷口疼痛持續(xù)時(shí)間及引流管拔除時(shí)間明顯短于B 組和C 組，腋窩和胸壁引流量低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 各組傷口疼痛持續(xù)時(shí)間、腋窩和胸壁引流量、引流管拔除時(shí)間比較

2.3 術(shù)后隨訪情況

對所有患者術(shù)后1 周，3、6 個(gè)月展開多普勒超聲檢查，發(fā)生血腫有26 例，而X 線僅檢測出18 例術(shù)后血腫，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），各組血腫例數(shù)及血腫吸收時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 各組血腫例數(shù)及血腫吸收時(shí)間比較

3 討論

目前，以乳房微創(chuàng)活檢為代表的真空輔助活檢（VAB）已廣泛應(yīng)用于臨床，與一般活檢相比，VAB具有更高的活檢成功率和準(zhǔn)確性，接近傳統(tǒng)的開放式手術(shù)活檢[5]。但與傳統(tǒng)的手術(shù)活檢相比，創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果好。2003 年美國FDA正式批準(zhǔn)VAB 可以用于良性腫瘤的切除手術(shù)[6]。國外關(guān)于乳腺微創(chuàng)切除活檢技術(shù)的研究多集中于其行切除活檢明確病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性[7]。有關(guān)乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后隨訪的研究相對較少，僅部分學(xué)者對乳腺良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)后手術(shù)野影像學(xué)隨訪變化的特點(diǎn)進(jìn)行少量的報(bào)道[8]。Ko ES 等[9]報(bào)道的32 例乳腺良性腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)后超聲圖像變化的結(jié)果顯示，手術(shù)后1 周約84%的病例術(shù)野血腫已經(jīng)吸收；手術(shù)后1 個(gè)月所有病例的術(shù)野血腫已經(jīng)吸收，但90%的病例出現(xiàn)局部腺體紊亂的聲像；手術(shù)后6 個(gè)月仍有71.9%（23/32）的病例有不同程度的局部腺體紊亂的聲像，而其中19%（6/32）病例發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留。Huber 等[10]報(bào)道的91 例乳腺良性腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)后影像學(xué)隨訪觀察的結(jié)果顯示，手術(shù)后1 周的隨訪中79%病例有術(shù)后血腫，但手術(shù)后6 個(gè)月的超聲檢查顯示術(shù)野未見明顯異常超聲圖像。Yom 等[7]回顧性分析184 例接受微創(chuàng)切除手術(shù)的乳腺良性腫瘤，中位隨訪33 個(gè)月的結(jié)果顯示，2 年內(nèi)有10%的病例超聲檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留；另外手術(shù)野疤痕的改變聲像隨著時(shí)間的變化，由起初的36%逐漸下降至15.8%。然而，有關(guān)乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)野超聲圖像變化的特點(diǎn)和演變規(guī)律，如何處理術(shù)野異常超聲占位的問題，仍有待進(jìn)一步的研究[11]。

本研究通過前瞻性追蹤超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)手術(shù)切除乳腺良性腫塊術(shù)后病例的超聲隨訪檢查，以其總結(jié)乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)野超聲圖像變化的特點(diǎn)和演變規(guī)律，為乳腺良性腫塊微創(chuàng)手術(shù)后的隨訪處理提供依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，麥默通微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)病率為0 ～3.9%。本研究中大多數(shù)病例均有效，A 組傷口疼痛持續(xù)時(shí)間明顯及引流管拔除時(shí)間明顯短于B 組和C 組，腋窩和胸壁引流量低于B組和C 組，且超聲檢查發(fā)現(xiàn)血腫的發(fā)生率為6.47%（26/402），而X 線僅檢測出18 例術(shù)后血腫。考慮其原因X 線檢查操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，特別對鈣化型乳腺癌的顯示相對優(yōu)于其他方法[12]；但超聲檢查對X 線檢查中表現(xiàn)為致密影且無法準(zhǔn)確判斷的病例可做進(jìn)一步彌補(bǔ)檢查，它比較不受腺體致密程度的影響，超聲檢查可清楚顯示較深部位的病灶大小、邊緣以及血流情況[13]。在隨訪的早期階段，原始病變區(qū)域無并發(fā)癥，當(dāng)局部形成血腫時(shí)，由于出血量的不同，可以在原始病變處檢測到具有不同范圍的不規(guī)則無回聲區(qū)域。在一些消聲區(qū)域仍然可以看到點(diǎn)回波，此時(shí)可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)的抽吸。這些殘留病變大部分是由于術(shù)中出血量較多或病變較深，這增加了切除的難度，最終導(dǎo)致殘留病變[14]。但是，這種情況與經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)發(fā)生的及時(shí)和適當(dāng)治療無關(guān)。它很容易再現(xiàn)，這也表明超聲在微創(chuàng)乳房良性腫塊隨訪中的必要性和重要性，需做好及時(shí)的超聲隨訪觀察。另外本文發(fā)現(xiàn)，病灶組織越大（或超過2cm），其術(shù)后發(fā)生血腫的幾率更高，血腫吸收時(shí)間較慢。其原因可能是腫塊越大，則會(huì)增加手術(shù)操作的次數(shù)，容易誤傷血管，造成術(shù)中、術(shù)后出血，在壓迫不當(dāng)或繃帶移位的情況下更易形成血腫[15]。

綜上所述，相比X 線鉬靶檢查，通過超聲檢查乳腺良性腫塊麥默通微創(chuàng)手術(shù)患者的準(zhǔn)確性更高，有助于總結(jié)其聲像學(xué)特點(diǎn)并進(jìn)行區(qū)分，為該類病例的處理提供依據(jù)，避免不必要的二次手術(shù)。