PDCA循環法在病案管理中的應用價值

陳雪英 王 娟 陳 國 陳孟鮮 辛俏芳 歐陽玉蘭

1.廣東省東莞市康復醫院病案科，廣東東莞 523119；2.廣東省東莞康華醫院病案科，廣東東莞 523080；3.廣東省東莞市康復醫院醫務科，廣東東莞 523119

病案是按規范記錄患者疾病表現和診療情況的檔案[1]，不僅是醫療工作水平的體現，也是醫院管理工作中的重要組成部分，與醫院管理質量息息相關，當出現醫療糾紛時，病案資料可作為具有法律效應的診療依據[2]，有助于鑒定醫療事故。常規病案管理的信息流通度不高，PDCA 循環法是一種新型的管理方法，為了促進信息使用率以及病案管理質量的提高，某醫院于2018 年開始實施PDCA 循環法，并與以往（2017 年7 ～12 月）實施常規病案管理的效果進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于醫院出院病歷中隨機抽取1000 份作為研究對象，病案選取時間：2017 年7 月～2018 年6 月，根據入院先后順序分為對照組（2017 年7 ～ 12 月）、觀察組（2018 年1 ～6 月），每組有500 份病案。研究期間10 名醫院病案管理人員未出現離職、崗位調動等情況。

對照組病案對應病例情況：男300 例，女200例；年齡13 ～60 歲，平均（42.7±3.4）歲。病程5 ～30d，平均（12.58±2.40）d。

觀察組病案對應病例情況：男305 例，女195例；年齡14 ～61 歲，平均（42.8±3.5）歲。病程5 ～29d，平均（12.44±2.48）d。

兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 常規病案管理：在醫院內成立病案管理委員會和三級質量控制網絡，病案一級質控由質控師負責，職責為出科病案、科室運行病歷的質控；病案二級質控由質控科負責，以病歷質量監控為主要工作；病案三級質控由病案室質量控制工作人員負責，以出院病案的質量控制為主。

1.2.2 觀察組方法 使用PDCA 循環法進行病案管理：（1）計劃階段：醫院根據管理委員會的要求和醫院實際情況，分析目前病案管理中現存問題，分析相關原因，制定病案管理方法，明確目標，并規范病案書寫要求以及醫療事故管理條例，在管理委員會分析評價并認可后，將各項規章制度以文件的形式下達至各個科室，科室護士長組織醫務人員進行學習，并要求在實際工作中嚴格執行，加強科室的質控自查。（2）執行階段：醫院定期組織各類人員參與病案質量管理、病案書寫的相關培訓，要求各類人員掌握病案質量管理的技能、專業知識和管理知識、法律法規及管理制度，要求醫務人員規范書寫患者的基本信息、入院記錄、診療過程等信息。醫院職能部門根據各科室情況，對工作人員的具體崗位以及職責進行制定，由質控科將病案質量控制工作細化到病案室的所有班次，以便各項工作均得到落實。由病案管理委員會成員定期或不定期地根據相關規定進行檢查，若有問題檢出，則要求臨床醫師及時書寫、打印、簽字以及歸檔病歷。加強臨床醫師關于首頁填寫、疾病分類、手術操作分類等方面的培訓，要求做到首頁信息填寫完整、內容準確、無缺項、無漏項等情況，借助計算機軟件強制性地填寫完整的患者基本信息。每日在院內辦公網中公布病案上交情況，3d 內必須上交出院病歷，并實施獎懲制度。病案室內部定期進行編碼學習培訓、開展編碼知識相關講座，以促進病案管理人員編碼水平的提高，并通過定期考核，對培訓學習效果進行檢測，并將科室編碼制度完善。（3）檢查階段：由質控小組每月檢查各個科室的病案上交率，按照三級綜合醫院評審住院病歷質量評價標準對全院歸檔病案進行質量檢查，及時找出存在的問題，并要求相關科室在規定時間內進行糾正。（4）處理階段：醫院通過集中討論的形式分析、總結檢查中存在的問題及原因，提出改進方案，總結好的經驗，在下一個循環中解決，不斷進行質量改進。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察兩組的病案質量。統計整理兩組的病案質量完善率、返修率、復印投訴率。

觀察病案管理者的職能考核合格率，百分制，60 分及以上為合格。

1.4 統計學處理

應用軟件SPSS20.0 進行統計學分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案質量比較

觀察組的病案質量與對照組進行比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案質量比較[n（%）]

2.2 兩組病案完善率、返修率、復印投訴率比較

觀察組的病案完善率、返修率、復印投訴率同對照組進行比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案完善率、返修率、復印投訴率比較[n（%）]

2.3 兩組職能考核合格率比較

觀察組的理論考核合格率、技術考核合格率、日常績效考核合格率同對照組相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組病案管理者的職能考核合格率比較[n（%）]

3 討論

病案是指醫務人員記錄疾病診療過程的文件，客觀地、完整地、連續地記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸[3-4]。隨著新醫療模式改革政策的實施及人們法律意識的增強，醫院對病案工作人員的要求也在不斷升高，且對病案管理質量更加重視。在現代信息技術的推動下，病案統計科的組織結構、服務對象、用戶服務需求都在變化，因此為了適應時代發展，需對病案管理模式進行創新。我院通過調查發現，目前病案管理中存在著病案首頁錯填或漏項、病案整理順序錯誤、病案上交不及時以及歸檔滯后、不能及時為患者提供病案資料復印、病案借閱登記缺項、編碼質量差等諸多問題，提示我院應對病案管理模式進行創新。

PDCA 循環法是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，從而獲得普及。質量管理包括計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（act）四個階段，即在質量管理活動中，要求把各項工作作出計劃、計劃實施、檢查實施效果[5]，然后將成功的經驗納入標準，未成功解決的問題留待下一循環中去解決。在本研究中，通過實施PDCA循環法，觀察組的病案質量得到了顯著改善，病案首頁錯填或漏項、病案整理順序錯誤、病案遲交及歸檔滯后、不能及時為患者提供病案資料復印、病案借閱登記缺項等情況明顯減少，其效果明顯比常規病案管理更優，分析原因在于：PDCA 循環法從病案書寫、上交、歸檔整個過程中均進行質量控制，具有整體性的特點[6-7]。在計劃階段，能夠對醫院病案管理的基本現狀以及存在的問題進行分析[8-9]，根據問題發生的原因制定病案管理計劃，并組織各科室醫務人員對病案質量管理知識進行學習，可提高醫務人員對病案質量的重視度[10]；在執行階段，加強對醫務人員病案質量管理、病案首頁填寫、疾病分類和手術操作分類等方面的培訓，有助于病案的規范書寫，提高病案及時上交率及病案首頁質量[11-13]，因此能夠提高觀察組的病案完善率，降低了返修率以及投訴率；另外提高病案管理人員編碼水平可確保編碼準確率[14]，防止患者的病案出現信息不符情況；在檢查階段，質控小組能夠及時審查出病案中存在的問題，督促臨床醫師進行修改和反饋，可提高病案質量；處理階段能夠總結計劃階段、執行階段、檢查結果的情況，整理好的經驗，有助于病案管理質量的持續提高，故此能提高觀察組患者滿意度，減少醫療糾紛的發生[15]。另外PDCA循環法對病案管理人員提出了更高的要求，經常性地通過培訓提高病案管理人員的理論知識和技術操作水平，并能夠提高病案管理人員的責任心和工作意識，隨著PDCA 循環法的實施，能夠有效提高觀察組病案管理人員理論考核合格率、技術考核合格率、日常績效考核合格率，有利于病案管理人員綜合能力的提高，進而能夠提供更加周到、細致的服務。

綜上所述，PDCA 循環法在病案管理中的應用可提高病案質量，減少病案差錯情況的發生，可為臨床和患者提供更好的服務，適合推廣應用在病案管理中。