品管圈降低內科病房收費錯漏率

付婷婷 梁 晨 李憲敏 沈欣然 王美微

黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150000

在目前的醫療環境下，醫患、護患關系緊張，在臨床工作中，任何一項錯漏都會激起醫患或護患矛盾，甚至造成醫療糾紛。有研究[1]發現，醫療收費錯漏和其他領域的錯漏一樣不可避免，部分醫療機構發生醫療收費錯漏的病例比例高達44.6%。有報道稱，醫療費用爭議約占各種醫療糾紛的1/4[2]。針對于我科室為新成立科室，同時科室患者病情重，護理操作及所需衛生材料的種類多，患者核對費用時經常提出疑問的現狀，我科室護理人員于2018 年2 月22 日～10 月11 日，成立品管圈（QCC），開展了以“降低內科病房收費錯漏率”為主題的品管圈活動，現將QCC 成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室在2018 年2 月22 日～ 10 月11 日期間開展品管圈活動。在這期間需要每日對病區內患者的醫囑進行復核，檢查收費項目與實際護理應收的項目的情況是否相符，以此作為品管圈質量管理活動的依據。

1.2 實施方法

1.2.1 品管圈的成立 本次品管圈圈成員包括：圈長1 名，圈員6 名。本次品管圈，通過頭腦風暴確定圈名及圈徽，圈名為朝陽圈。

1.2.2 主題的選定 全體圈員共提出6 個備選主題。根據可行性、迫切性和圈能力三個維度，每個維度采用“5、3、1”的評分法，最后根據維度權重及圈員投票總分值，統計出權重總分。最終以權重總分最高分23.66，確定本次品管圈的主題為“降低內科病房收費錯漏率”。

1.2.3 現狀調查 調查收集2018 年3 月15 日～5 月9 日在本病區住院的患者132 例。根據醫療收費分類制定查檢表。本次查檢共檢查藥品費、治療費、吸氧費、針灸費、注射費、診查費、檢查費、護理費、床位費、空調費、衛材費、處置費、霧化吸入、監測費、心電費、化驗費共十六項收費項目。

本次調查共查檢收費項目2112 項，查檢錯漏項目97 項。經計算現況值為4.59%。通過對錯漏項的累計百分比（見表1），進行繪制帕雷托圖得出改善重點值為78.35%。

表1 內科病房收費錯漏百分比

1.2.4 原因分析 根據帕雷托圖找出導致收費錯漏發生的三個問題。所有圈成員針對三個問題通過頭腦風暴，分別找出三個問題發生的原因，并將這些原因依據人、機、料、法、環，繪制出三個魚骨圖。每個圈員對魚骨圖中的小骨原因進行評分，根據8020 原則（二八定律）共選出19 個要因。

再通過真因分析得出導致收費錯漏的六個真因，分別為：（1）患者著急出院。對于患者來說，早日康復出院是他們最希望的事，因此，當被醫護人員告知可以出院時，患者則會一心想著出院，因此對于很多材料或者手續都是粗心辦理，進而導致收費錯漏的發生；（2）收費明細資料不易閱讀。很多患者在大部分時間都不會仔細閱讀收費材料，一方面是由于閱讀起來較麻煩，另一方面則是由于沒有耐心，所以會導致收費錯漏。（3）護士忙碌落收。醫院是一個人流比較密集的地方，每天入院，出院的患者數量巨大，因此會使得護理人員工作量大，這就會引起患者因為過于忙碌而出現落收的可能。（4）系統自動收費項目不準確，藥品費收費錯漏。隨著科技手段的不斷進步，電子系統收費已經在全國普及，但是盡管電子系統再過精密，也會出現系統故障，進而導致藥品費收費錯漏。（5）護士出區時沒能仔細核對未登賬信息。護理人員每天的工作量較大，需要對每一項工作都認真負責，偶爾也會出現失誤或者漏掉的情況；（6）護士辦理出院，患者有藥沒取直接出區。患者在出院時需要辦理較多手續，與此同時又急切出院，如果此時在身邊幫忙的家屬較少，則很肯能忘記取藥便直接出院回家了。

1.2.5 對策擬定與實施 針對原因分析的結果，圈員共提出十二項對策，依據圈能力、成本、效益三個維度，每個維度采取“5、3、1”評分方法進行評分。依據8020 原則選取對策總分在72 分以上的對策，作為本次減低內科病房收費錯漏率的對策。經過統計最總確定三個對策，分別為：

對策一：利用翻頁式卡臺，建立收費明細相冊，組織學習培訓。（1）通過查找物價局的收費標準，根據收費標準及耗材的售價，制定收費明細（包括耗材價格和收費項目）表，利用翻頁式卡臺，將收費明細等，辦理出院的工具放于電腦旁，便于隨時查看。（2）將制定的收費明細表對科室護理人員進行組織培訓，提高收費準確率。

對策二：完善出院核費查對流程，制作流程圖。（1）通過頭腦風暴，整合患者出院的護士核算費用的主要流程，制作出院流程圖，放于卡臺內；（2）完善核對流程，責任護士每周核對費用，前一天夜班核算第二天出院的患者費用，出院當天護士負責當天費用變化的調整。（3）在護士站電腦處加提醒標識，確保流程得以實施。

對策三：由當班護士根據醫囑進行核費，責任護士每周核對費用。由當班護士根據醫囑進行核費，對于錯誤的多收項目進行退費。責任護士進行二次確認核查。

對策四：在出院手續辦理窗口粘貼關于提醒患者出院流程的標識，提醒患者切勿遺漏藥品或者收據等。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS21.0 對本研究數據進行統計分析，采用χ2檢驗統計品管圈活動前后收費項目錯漏是否存在差異，采用t 檢驗統計品管圈前后無形成果中，工作積極性、團隊凝聚力、改善服務理念等維度是否存在差異。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

品管圈對策擬定后，于2018 年7 月5 日～8月22 日進行實施，對策實施后共調查120 例，調查總項目數1920 項。結果顯示在品管圈實施之前，收費錯漏率較高，在品管圈成立之后，收費錯漏率降低，有所改善，前后比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 實施品管圈對策前后收費項目錯漏情況比較

2.2 無形成果

每一位成員分別于品管圈前后進行一次以工作積極性、團隊凝聚力、改善服務理念等8 個指標進行自我評價，以每一項最高分為5 分，最低分為1分作為標準。結果顯示，除了團隊協作精神維度未計算出t 值和P 值，及交流溝通能力維度的P 值＞0.05 外在品管圈成立之前護理人員的工作積極性、團隊凝聚力、改善服務理念等得分較低。在品管圈成立之后，各個方面均有所改善，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 品管圈前后無形成果評價表 s，分）

表3 品管圈前后無形成果評價表 s，分）

注：*由于標準差為0，所以無法計算t 值

3 討論

品管圈全程品質管理圈（QCC），是指工作性質相關或者相同的人，本著自愿自發的理念，共同組成的一個工作圈，并且通過品管手段解決工作中出現的問題，進而使工作狀況達到改善[3]。品管圈活動是一種科學的管理方法，目前在護理及藥學領域應用較多[4-5]。為了降低內科病房收費錯漏率，特進行了品管圈活動，結果發現品管圈活動在醫院服務管理領域同樣可以具有較好的效果。

3.1 改善病房收費錯漏率

通過開展品管圈活動，我們建立了科室收費所有項目的紙質明細，并組織護理人員全員學習，做到人人知曉明細，收費項目可查，收費有據可依，提高了護士的收費準確率；同時采取三次查對的工作流程，既當班護士收費，責任護士核算，夜班護士核對，辦理出院護士更新核查。保證住院患者費用的準確性，有效的降低了病房收費錯漏率。使我科室收費錯漏率由實施前的4.59%，降低到實施對策后的1.88%，品管圈的目標完成率達102.7%。實施前后收費錯漏情況明顯改善（P ＜0.05）。因此，本次實施的品管圈活動有效降低了內科病房收費錯漏率[6-7]。也有學者經過研究指出，病房收費一直存在錯漏問題[8]，因此改善是很有必要的，也有學者進行病房收費錯漏研究，并使用品管圈的對策，結果顯示品管圈實施之后，錯漏率得到顯著改善[9]。

3.2 提高了護理人員的工作效率

品管圈實施后不但降低了收費錯漏率，也提高了護理人員辦理出院的工作效率，降低了患者或家屬等候辦理出院手續的時間[10-11]。由于夜班護士對第二天出院患者費用進行核算，減少了患者或家屬等候辦理出院的時間。由原來的排隊辦理，轉變為白班護士集中打印出院費用清單，集中辦理。大大提高了護士的工作效率，縮短了患者辦理出院等候時間。此外，品管圈實施后，也提高了小組成員工作積極性，團隊凝聚力和解決事情的能力等方面，進而提高科室的管理效益和執行力。圈成員在品管圈活動中，針對一個共同的問題，通過頭腦風暴等品管圈手法，尋找問題發生的原因，進行原因分析，找出解決問題的方法，逐一驗證[12-13]，最后建立科室標準化流程的過程，拓寬了圈員分析和解決問題的思路[14]；圈員共同探討分析解決問題的過程，提高了圈員的團隊凝聚力，充分發揮了圈員團隊協作精神。品管圈實施后，收費錯漏明顯減少，增強了圈員們的責任感和成就感，提高了護士工作積極性，從而提高了科室的管理效益和執行力[15]。

綜上所述，品管圈是的實施降低了收費錯率，還提高了護理人員的工作積極性團隊凝聚力和解決事情的能力等方面，值得在臨床中推廣。