吞咽康復、電刺激聯合冰刺激治療腦卒中吞咽障礙探討

李 婷 李美純 胡洪燕 余東亮

1.深圳市寶安中醫院康復醫學科，廣東深圳 518100；2.深圳市寶安人民醫院康復醫學科，廣東深圳 518100；3.深圳市羅湖人民醫院康復醫學科，廣東深圳 518100

作為腦血管領域常見疾病，腦卒中病發人群在現階段仍呈日趨擴大態勢，在疾病急性期，因大腦皮質、腦神經、延髓受損，有較高的并發吞咽障礙幾率[1-2]。患者以聲音嘶啞、構音障礙、吞咽障礙、飲水嗆咳等為主要臨床表現，可嚴重影響機體營養供給，促使水電解質平衡喪失，進而使康復進程受阻，若患者存在呼吸道感染、嗆咳等癥狀，可引發窒息，進而直接威脅到生命[3]。故促吞咽功能迅速恢復，是腦卒中康復重要內容[5]。早期開展康復治療，可促使神經突觸再生激活，使患者骨骼、肌肉萎縮情況得以緩解，肌肉組織興奮性降低，與后期康復訓練結合，可為語言、肢體功能的恢復創造理想條件。從而規避后遺癥對患者機體構成的危害，提高生活質量，具非常重要的實施價值。本研究選擇相關病例，就采用吞咽功能訓練、低頻電刺激、冰刺激聯合方案治療效果展開回顧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經內科2015 年1 月～2017 年1月腦卒中患者80 例收治，均與第四屆全國腦血管病學術會議在1999 年制定的診斷標準符合，經CT 或MRI 掃描確診[4]。隨機分組，觀察組40 例，男24 例，女16 例，年齡51 ～69 歲，平均（52.4±3.5）歲，平均病程（6.2±3.3）周；其中腦出血17 例，腦梗死23例。對照組40例，男22例，女18例，年齡49～68歲，平均（52.6±3.4）歲，平均病程（6.4±3.5）周；其中腦出血19 例，腦梗死21 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經頭顱CT 和MRI 掃描檢查證實，有局灶性腦細胞損傷伴發，非急性期腦卒中；（2）卒中類型均為完全性，病情為輕致中度；（3）具進食困難、飲水嗆咳等臨床表現；（4）生命體征平穩，對各項檢查具配合能力；（5）患者或家屬均對本次實驗目的、內容知曉，并予以理解，自愿簽署同意書。排除標準：（1）有神經精神系統疾病伴發者；（2）吸入性肺炎未有效控制者；（3）氣管切開者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組針對所選病例單行吞咽康復訓練，包括間接攝食和直接攝食兩種訓練模式。（1）間接攝食訓練：①呼吸訓練：指導患者作深吸氣后吹氣訓練，包括吹口哨、蠟燭等；并指導行腹式呼吸訓練；②頸部活動訓練：做頸部小幅度旋轉及前曲、左右轉頭、后伸等動作[6-7]；③發音訓練：鼓勵患者先發元音、單音，漸向爆破音、輔音過渡，并指導作屏氣-發聲動作；④肌力訓練：指導頰部作咀嚼、鼓腮、吮吸等動作，前伸、后縮、左右擺動舌部，漸增加訓練次數，依據患者可耐受情況，行阻力訓練，以增強肌力。上述訓練療法每日3 次，餐前實施，共15d。（2）直接攝食訓練：開展此項訓練前，需對急救設備、進食器等做好完善準備。選擇密度均一、不易松散、不易于黏膜殘留的半流質或糊狀食物，并注意食物的溫度需適宜，色、香、味需契合患者喜好。將患者調整至半臥位，前屈頭部，用枕頭將偏癱側肩部適度墊起，初始第一口量為2mL，漸增至15 ～20mL，患者可耐受后，進食速度需保持適宜，以對吞咽功能、咀嚼功能予以訓練。每次20min，每日1 次，1 個療程15d。

1.3.2 觀察組 本組針對所選病例，在上述吞咽康復訓練方案實施同時，并配合行電刺激、冰刺激治療。具體包括：（1）低頻電刺激療法：此項操作在VitalStim 型低頻電刺激儀下實施，依據要求，將電極于咽縮肌、環咽肌、舌肌等不同解剖部位有效貼附，對雙向方波選取，脈寬設置為500μg，頻率固定在30 ～80Hz，調整刺激強度范圍在5 ～11mA 之間，邊行刺激操作，邊囑患者作空吞咽動作。觀察并問詢患者反應，對不同的頻率予以調節，以0.5mA為增量調節幅度，強度以患者自覺咽肌有震動感為宜。此療法每次30min，每日1 次，共15d；（2）冰刺激療法：取長號棉簽應用，3 ～4 根并為一組，做成棉棒狀，直徑約1cm，于維生素C 水（維生素C 片0.3g 研為粉末狀溶于生理鹽水10mL 中制成）中放置，充分浸濕后，置入冰箱冷凍層，對治療用棉冰酸棒獲取。在行治療時，協助病例取坐位或半坐位，指導將口張開，用冰凍棉棒對唇周作適度的點擊動作，約10 ～15 次，并對雙側頰部予以點擊，左右各10 ～15 次；使棉冰酸棒滑動，對軟腭、舌根、咽部后壁等處作涂擦操作，左右側交替，反復實施，在刺激療法開展的同時，指導患者作吞咽動作，訓練時間每次30 ～45min，每日2 次，共15d。應用此療法前，適度對冰凍棉棒解凍，且患者自覺棉棒溫度偏低時，需及時更換，在開展治療中，若患者有嘔吐等不適，各操作需立即停止。

1.4 觀察指標

（1）吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗[8]，對患者吞咽功能予以評估。即指導患者取端坐位，預飲溫水量為30mL，實驗用時設置為5s。評估結果按5 級劃分。Ⅰ級：5s 內將水杯水量1 次順利咽下，按0 分計；Ⅱ級：5s 內將水杯水量分2 次咽下，且未出現嗆咳的情況，按2 分級；Ⅲ級：5s 內可將水杯水量咽下，但有嗆咳發生，按4 分級；Ⅳ級：5s 內水杯水量需分2次咽下，且有嗆咳發生，按6分計；V級：5s 內無法將水杯水全部咽下，且有嗆咳頻繁發生，按8 分計。（2）總有效率評估：治愈：吞咽正常，舌體可自如運動，洼田試驗按Ⅰ級評定；顯效：治療后吞咽障礙出現顯著改善樣變化，洼田試驗按Ⅱ級評定；有效：治療后吞咽障礙相對改善，洼田試驗按Ⅲ級評定；無效：治療后吞咽障礙未發生明顯變化，洼田試驗按Ⅳ級或V 級評定；（3）肺功能改善指標：記錄兩組治療前后最大呼吸峰值流速百分比（PEF）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）；（4）神經功能缺損程度：采用卒中量表（NIHSS）評估[9]，總分42分，分值越低，缺損程度改善越理想。

1.5 統計學處理

本研究數據均輸入SPSS13.0，組間計量資料吞咽功能評分、呼吸功能指標、神經功能缺損評分采用）表示，采用t 檢驗，計數資料總有效率采用（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能評分比較

兩組腦卒中患者治療前吞咽功能評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后均有程度不等的降低，但相較對照組，觀察組降幅更為顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能評定比較（分）

表1 兩組患者吞咽功能評定比較（分）

2.2 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率經評定為95.0%，明顯高于對照組77.5%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者呼吸功能指標比較

兩組治療前呼吸功能指標PEF、FEV1、FVC 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后相較療前均有程度不等升高，但相較對照組，觀察組升高程度更為顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者呼吸功能比較

表3 兩組患者呼吸功能比較

2.4 兩組患者神經功能評分比較

兩組治療前神經功能NIHSS 評分，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后均有程度不等下降，但相較對照組，觀察組降幅更為顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

吞咽康復訓練為最為傳統且基本的對腦卒中進行訓練的方法，此法無需特殊儀器和設備，僅通過康復師在床邊協助即可完成，通過行進食訓練，可降低患者誤吸幾率，保障進食安全[9-10]。而在此基礎上重視電刺激和冰刺激療法的應用，可使康復效果進一步增強，促使患者預后最大程度改善[11-12]。

表4 兩組患者神經功能評分比較（，分）

表4 兩組患者神經功能評分比較（，分）

分析出現此種情況的原因，即依據現代醫學理念，對中樞神經系統予以一定程度的外界反射刺激，對神經功能的重組有顯著的促進作用[12-14]。本研究觀察組所用低頻電刺激療法即為通過電流刺激，使局部與吞咽功能具關聯性的神經得以興奮，進而增強吞咽肌群所具有的運動能力，促吞咽功能得以最大程度改善。而冰刺激是應用冰凍棉棒對局部行涂擦操作，通過溫度刺激，促相關肌群有效收縮，改善吞咽肌群運動狀況，使口、咽肌肉協調性顯著增強，對食團吞咽加以有效促進。有研究也顯示，采用肌電生物反饋治療，可使咽喉部肌肉興奮，避免廢用性萎縮，經對受損部位神經刺激，可促進咽部肌肉恢復，通過吞咽-攝食管理，可促使吞咽肌群運動得以有效控制，進而改善吞咽功能。上述三種方案聯合使用，可使口咽反應相應延遲時間明顯縮短，對咽部肌群所具有的自主活動具誘發效果，進而使誤吸率最大程度降低，防范吸入性肺炎發生，并促使患者病程得以最大程度恢復，避免出現危及生命事件。結合本研究結果示，觀察組神經功能評分、吞咽功能評分、呼吸功能指標總有效率均優于對照組，提高物理療法的應用，可促進相關功能恢復進程。譚小燕等[2]也研究表明，針對所選吞咽功能障礙的患者，應用低頻電刺激與冰刺激聯合方案治療，優良率為94%，明顯高于單行吞咽功能訓練的患者64%，充分證實了在吞咽康復訓練基礎上，聯用冰刺激和電刺激方寧，可增強攝食能力，提高康復效果。

綜上，針對臨床收治的腦卒中患者，在行吞咽康復基礎上，聯合行電刺激、冰刺激治療，可顯著增強吞咽功能，呼吸功能，改善總有效率，促進神經功能恢復，具非常重要開展價值。