孕婦能接種流感疫苗嗎

田地

又到流感肆虐的時節(jié)，孕婦能否接種流感疫苗和其他疫苗一直困擾著人們。令人欣慰的是，最近加拿大和美國的研究人員在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表的一項研究報告稱，孕期女性接種2009年流行的H1N1豬流感疫苗或與后代早期健康問題之間并無關(guān)聯(lián)。

文章得出結(jié)論，懷孕期間接種流感疫苗對于母親和后代都是安全的。這個消息可能讓有些人難以理解，甚至感到不安。孕婦也可以接種疫苗嗎？有沒有搞錯？按照傳統(tǒng)或不成文規(guī)則，為了保護孕婦和孩子，即便孕婦患病也不會讓她們服藥，否則，影響的就是母嬰兩代人。

實際上，這是生物醫(yī)學(xué)中的一個悖論，孕婦也會患病，當(dāng)然需要包括服藥在內(nèi)的各種治療；但是由于擔(dān)心傷害孕婦，藥物研發(fā)時幾乎沒有孕婦參加，因而大多數(shù)藥物無法確認(rèn)孕婦使用是否安全。因此，孕婦生病時，一般都不敢用藥，從而導(dǎo)致“無藥可用”，即便是感冒，孕婦也不敢使用其他人可用的抗感冒藥，更不用說疫苗了。

沙利度胺造成的“海豹兒”

孕婦不能用藥和使用疫苗的原因比較容易理解，是為了保護胎兒，擔(dān)心藥物分子影響胎兒發(fā)育。人類歷史上的確有過一場因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的巨大災(zāi)難，它就是由沙利度胺（也稱反應(yīng)停）造成的“海豹兒”事件。

1953年，瑞士諾華制藥的前身Ciba藥廠首先合成了反應(yīng)停，用以抗菌。但是藥理試驗表明，反應(yīng)停沒有任何抑菌活性，于是Ciba放棄了對它的進一步研究。后來，一家德國藥廠Chemie Grünenthal接手了反應(yīng)停的研究工作，發(fā)現(xiàn)其不僅具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，還能夠顯著抑制孕婦的妊娠反應(yīng)（如止吐）。1957年10月，反應(yīng)停正式投放歐洲市場。

之后的幾年，災(zāi)難降臨。研究者發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)停會導(dǎo)致胎兒畸形，最典型的就是海豹肢癥。患有這種疾病的胎兒發(fā)育不全，四肢短得就像海豹的鰭足，生下“海豹兒”的產(chǎn)婦都曾經(jīng)服用過反應(yīng)停。到1960年，歐洲和加拿大已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了8000多名“海豹兒”。

為什么會出現(xiàn)如此重大的醫(yī)療事故呢？其實，反應(yīng)停上市前做過嚙齒動物試驗，并沒有發(fā)現(xiàn)問題，但沒有進行靈長類動物和人類的孕婦試驗。當(dāng)時距離二戰(zhàn)結(jié)束僅僅十幾年，納粹曾在戰(zhàn)爭中用人進行活體試驗，給人類帶來了極深的集體創(chuàng)傷。在二戰(zhàn)結(jié)束后的1946年，《倫堡法典》成為人體試驗的國際準(zhǔn)則。該法典要求研究者避免對人在肉體上和精神上造成痛苦和創(chuàng)傷，事先預(yù)測到可能發(fā)生死亡或殘廢的試驗一律不得進行。因此，在這樣的準(zhǔn)則下，誰也不敢、也不愿意冒險招募孕婦進行試驗。

反應(yīng)停在嚙齒動物體內(nèi)和靈長類動物及人體內(nèi)的代謝路徑是不同的。靈長類動物和人類體內(nèi)有一種把反應(yīng)停轉(zhuǎn)化成有害異構(gòu)體的酶，在懷孕初期（孕期前三個月），即胎兒四肢形成時期，阻礙胎兒四肢生長。老鼠體內(nèi)沒有這種異構(gòu)體酶，因而反應(yīng)停不會危及老鼠胎兒。由于投放市場之前沒有對靈長類動物和孕婦進行試驗，反應(yīng)停在使用中造成了巨大災(zāi)難。

從1961年11月起，反應(yīng)停在世界各國陸續(xù)被強制撤回，Chemie Grünenthal公司共賠償了1.1億德國馬克，并因此倒閉。幸運的是，在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）任職的弗蘭西斯·凱爾西負(fù)責(zé)審批反應(yīng)停進入美國市場，他注意到反應(yīng)停對人有較好的催眠作用，但是對動物的催眠效果并不明顯，提示人和動物對這種藥物可能有不同的藥理反應(yīng)，因而延遲審批，要求做進一步驗證。因此，美國的孕婦和胎兒沒有受到傷害。

反應(yīng)停事件后來催生了美國的《科夫沃-哈里斯修正案》，授權(quán)FDA要求新藥上市前證明其安全和有效（包括人體試驗），而且市場上已有的藥品也必須通過同樣嚴(yán)格的科學(xué)檢驗。但是，這個要求其實只是體現(xiàn)在藥物和疫苗先對動物試驗，再對成年男性（較多）和女性（較少）進行試驗，孕婦根本就不會被納入藥物和疫苗試驗的范疇。

1990年，美國對女性的保護進一步升級。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）成立了女性健康研究辦公室（ORWH），提出要在藥物和疫苗研發(fā)中對女性進行更多的保護。于是，在國會中關(guān)于女性問題的會議、女性健康促進團體和NIH的科學(xué)家們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將女性排除在臨床研究之外，以便更好地保護女性。

同樣用藥 男女差別卻不小

把女性排除在藥物和疫苗研發(fā)之外的另一個重要原因是，女性有特殊的生理周期—月經(jīng)，連類靈長類動物，如猴子等，也是如此。同時，兩性除了在解剖、生理上有差異外，在腎功能、肝臟代謝等方面也有不同，而且女性與男性在體重、肌肉、脂肪含量上也有差異，所以，在科研中考慮這些差異而設(shè)計試驗并進行研究會相當(dāng)費事、費時且成本高昂，與其如此，不如簡單地一律或大部分用男（雄）性進行研究。

然而，沒有女性參與的研究所研發(fā)出的藥物和疫苗顯然對男女的效果是不一樣的。一些藥物可能對男性更有效，對女性的效果很一般，甚至無效，或者與男性相比，女性用同一劑量的同一種藥，副作用可能更大。這樣的情況在現(xiàn)實中大量存在。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，他汀類降脂藥對男性更有效。女性患上心臟病的年齡大多晚于男性，因此他汀類藥物的研究對象大多是男性。臨床發(fā)現(xiàn)，女性服用他汀類藥物降低心臟病和卒中風(fēng)險的效果不如男性。

女性對某些止痛藥，如阿片類止痛藥（可待因類止痛藥）會獲得比男性更強的止痛作用，因此女性服用劑量應(yīng)降低。原因在于，男女代謝這類藥物存在差異。但是，此前的劑量指導(dǎo)建議大部分是根據(jù)男性研究的結(jié)果，直到后來發(fā)現(xiàn)了這種差異，才要求女性服用這類藥物時要比男性劑量少30%～40%。