無癥狀頸動脈狹窄人群認知功能障礙與中醫體質分布特點研究

王仙偉 柯紹發 何欣威 雷 虹 金笑平 張倩倩

無癥狀頸動脈狹窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）缺乏明顯定位體征，臨床可能僅有頭昏、頭脹、睡眠差、記憶力衰退等非特異表現[1]，屬于中醫“眩暈”“不寐”“健忘”等范疇，缺乏重視及治療。但研究表明，頸動脈狹窄是認知功能障礙的獨立危險因素，而且認知功能障礙出現早于明顯的臨床癥狀[2-3]。國內學者也發現，ACS 存在注意力、記憶力等皮層功能下降，影響日常生活或社交[4]。ACS 中醫臨床研究較少，本研究旨在運用中醫“治未病”理論，針對ACS這一特殊人群，早期識別干預，探討中醫體質分布特點與認知功能障礙、頸動脈狹窄程度的相關性。

1 臨床資料

1.1 研究對象 抽取2017 年1 月—2018 年12 月溫州醫科大學附屬臺州醫院門診和住院部就診的ACS 患者239 例，男119 例，女120 例；年齡（61.13±6.98）歲；其中頸動脈輕度狹窄112 例（46.86%），中度狹窄68 例（28.45%），重度狹窄51 例（21.34%），完全閉塞8 例（3.35%），患者均已簽署知情同意書，本研究經溫州醫科大學附屬臺州醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：ACS 診斷標準參照2015 年國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》[5]僅具有包括“頭暈、頭昏，或反應遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙”等非定位體征，狹窄程度根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）標準[6]分為4 級：1 級（輕度狹窄）＜50%，2 級（中度狹窄）50%～69%，3 級（重度狹窄）70%～99%，4 級（完全閉塞）達到100%。中醫體質判定標準：參考王琦等[7]及中華中醫藥學會2009 年發布的《中醫體質分類與判定》標準[8]，其中平和質為正常體質，其他8 種體質為偏頗體質。

1.3 納入標準（1）符合ACS 診斷標準，門診或住院血管超聲、MRA、CTA、DSA 等檢查提示存在頸動脈狹窄；（2）6 個月內無相關責任血管的TIA 或缺血性腦卒中病史。

1.4 排除標準（1）高度懷疑病因為血管炎、動脈夾層、纖維肌發育不良、煙霧病等非動脈粥樣硬化性疾病；（2）合并心、肝、腎、血液或內分泌系統等嚴重疾病，精神疾患等各種原因不能配合完成調查者；（3）無法判斷或資料不全者。

1.5 評分指標 由經過專門培訓且具有神經心理學測評資質的醫生采用北京版蒙特利爾認識評估量表（MoCA）及簡易智能狀態檢查量表（MMSE）測試認知功能，其中MoCA 滿分為30 分，＞26 分為正常，受教育年限≤12 年者加1 分，以校正教育引起的偏倚[9]；MMSE 評分正常為＞27 分，輕度為21～27 分，中度為10～20 分，重度為≤9 分。中醫體質類型判定：根據體質評分表的量化結果，最終結果只符合一種類型的體質，判定單純型；當有兩種及兩種以上體質類型時，根據對單一體質類型的判定，再根據標準分的高低排序，可同時判定兩種或兩種以上體質，屬于復合類型[7]。

1.6 統計學方法 所有數據應用SPSS 21.0 統計軟件進行處理分析，計量資料均以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體質分布情況 本研究納入239 例ACS，單純體質共計132 例，占55.23%，其中以痰濕質（31 例，12.97%）、血瘀質（22 例，9.21%）、氣虛質（16 例，6.69%）為主；復合體質類型107 例，占44.77%，其中兩種復合型87 例，包括氣虛質兼加37 例（氣虛陽虛質8 例、氣虛痰濕質19 例、氣虛血瘀質10 例），陽虛質兼加20 例（陽虛痰濕質11 例、陽虛血瘀質9 例），陰虛質兼加12 例（陰虛濕熱質5 例、陰虛血瘀質6例、陰虛特稟質1 例），痰濕血瘀質12 例，氣郁血瘀質6 例，三種及以上復合型20 例，復合型以氣虛痰濕質（19 例，7.95%）、痰濕血瘀質（12 例，5.02%）、陽虛痰濕質（11 例，4.60%）為主。見表1。

表1 ACS 人群各種體質構成分布表[例（%）]

2.2 ACS 主要體質分型與頸動脈狹窄程度的相關性輕度ACS 體質類型以痰濕質、氣虛質為主，分別占52.63%（20/38）、21.05%（8/38）；中度以氣虛痰濕質為主，占37.50%（12/32）；重度以血瘀質、痰濕血瘀質為主，分別占40.00%（14/35）、20.00%（7/35）；閉塞以痰濕血瘀為主，占33.33%（2/6）（見表2），且對于ACS的體質分布情況進行χ2檢驗，P=0.000＜0.05。

表2 ACS 主要體質類型與頸動脈狹窄程度的相關性[例（%）]

2.3 ACS 主要體質分型與MoCA、MMSE 評分的相關性 ACS 人群中血瘀質、痰濕血瘀質MoCA 評分明顯低于其余4 組（P＜0.05）；痰濕血瘀質MMSE 評分明顯低于其余5 組（P＜0.05），見表3。

3 討論

認知功能損害程度隨頸動脈狹窄程度的增加而加重，重度ACS 患者在高級皮層功能等認知功能方面下降明顯，甚至出現癡呆[10]，嚴重影響日常生活自理能力。目前西醫對重度頸動脈狹窄的治療效果甚微，臨床發生的不良反應也較多[11]。本研究提示ACS人群中醫體質類型以偏頗體質為主，痰濕質最多，體質決定病變的傾向性，中醫臨床可針對ACS 人群的不同體質類型，早期干預治療和調養，做到“未病先防”“既病防變”，最大程度發揮中醫藥臨床的優勢，減少癡呆的發生。

表3 ACS 主要體質類型與MoCA、MMSE 評分的相關性（分，）

表3 ACS 主要體質類型與MoCA、MMSE 評分的相關性（分，）

注：ACS：無癥狀性頸動脈狹窄；MoCA：蒙特利爾認知評估量表；MMSE：簡易智能狀態檢查量表；與血瘀質組比較，*P＜0.05；與痰濕血瘀質組比較，△P＜0.05

中醫認為，ACS 與肝、脾、腎三臟密切相關，以“虛”“痰”“瘀”立論，病機特點不是單純的虛或實，而是以本虛標實、虛實夾雜主，以“脾腎虧虛，肝失調達”為本，“痰瘀互結”為標實，本臨床研究提示中醫體質類型分布與ACS 病因病機吻合。中醫體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，稟賦于先天，攝養于后天，與疾病和健康有著密切關系。本研究顯示，ACS 人群的中醫體質類型與認知功能障礙、狹窄程度具有一定的相關性，輕度ACS 以痰濕質、氣虛質為主。痰濕的產生與脾胃密切相關，“脾臟為后天之本”“倉稟之官”，氣機升降之樞紐，主運化水濕，是氣血生化之源，賴五谷之精微充養脈管及腦髓。ACS 以中老年人居多，長期飲食不節或調攝失當，易導致脾胃損傷，如《證治匯補》說：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。”提示初期痰濕質與氣虛質均可成為ACS 觸發的易感體質類型。脾虛則水濕內盛，痰濁內停，脾虛則氣血生化不足，氣機運行不利，日久導致脈道功能下降，脈道狹窄，提示氣虛痰濕質為中度ACS 人群的主要體質類型之一。疾病久不愈，血行瘀阻，脈絡不和，濁瘀無以消散，“痰”“瘀”等蓄積體內，導致脈道狹窄或脈道不通，清陽不升，腦髓失養。《內經》早有論述“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，致使腦主神明之功能減退，臨床表現為頭昏、頭痛、失眠及記憶力下降、情緒不穩定、智能減退，嚴重者甚至發展成為“健忘”“癡呆”等癥，《中醫體質分類與判定》[12]中瘀血質有易煩、健忘的心理特征。本研究同時提示，重度及閉塞ACS 人群體質以血瘀質、痰濕血瘀質為主，痰濕血瘀質MMSE 評分最低（P＜0.05），血瘀質、痰濕血瘀質MoCA 評分最低（P＜0.05），說明認知功能障礙在體質類型為血瘀質及痰濕血瘀質中最明顯。《證治準繩》曰：“瘀血在上，令人健忘。”又如《丹溪心法》中曰：“健忘，精神短少者，多亦有痰者。”再次強調“痰”“瘀”等病理產物與癡呆的相關性，ACS血瘀質、痰濕血瘀質存在明顯的認知功能障礙。

綜上所述，由于ACS 起病隱匿，進展緩慢，特異癥狀少且程度輕、不易被察覺，防治ACS 導致的認知障礙，可從中醫體質辨識入手，本研究認為認知功能障礙在血瘀質及痰濕血瘀質中最明顯，臨床上可早期進行偏頗體質的調理，重視體質的可調節性，同時借助專業的臨床神經心理學量表（MoCA、MMSE），辨病與辨證結合，從改善血瘀質、痰濕血瘀質角度出發，以祛瘀化痰為基本方法，進行預防并治療ACS，延緩疾病進展。